Tiroid Cerrahisi

Tiroid bezi nedir? Tiroid bezi boyunun orta hattında gırtlağın alt bölümünde yerleşmiş olan insane vücudunun tiroid hormon ihtiyacını karşılayan bir bezdir. Tiroid bezinin salgıladığı tiroid hormonları insan vücudunun tüm metabolizmasını düzenler. Tiroid bezinden salgılanan bu hormonların fazlalığı (hipertiroidi) ya da azlığı (hipotiroidi) çok ciddi sağlık problemlerine neden olabilir.

Tiroid bezinden kaynaklanan hastalıklar nasıl tedavi edilir? Tiroid bezi hastalıklarının tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım önemlidir. Bu hastalıkların tedavisinde hormon hastalıkları uzmanı (endokrinolog), baş boyun cerrahı ya da genel cerrah, nükleer tıp uzmanı, radyodiagnostik uzmanı hep birlikte tedaviyi yönlendirir.

Tiroid bezinden kaynaklanan tedavileri endokrinolog ve nükleer tıp uzmanları tarafından gerçekleştirilen dahili hastalıkları mevcuttur. Hormon fazlalığı (hipertiroidi), hormon azlığı (hipotiroidi), tiroid bezinin iltihaplanmaları (Hashimato tiroiditi ya da De Querven tiroiditi gibi) hastalıklar bu grup içine sokulabilir. Tiroid bezinin bir de tedavileri cerrrahi olarak gerçekleştirilen hastalıkları mevcuttur. Tiroid kanseri tiroid bezinden kaynaklanan ve tedavisi cerrahi olan en önemli hastalık gurubudur. Bunun dışında bazı multinodüler ya da diffüz guatr hastalıkları, kontrolsüz bir şekilde hormon salgılayan toksik (zehirli) adenomlar da cerrahi olarak tedavi edilebilirler.

Tiroid cerrahisi nasıl gerçekleştirilir? Tiroid bezinden kaynaklandığı belirlenen bir hastalığın tedavisi cerrahi olarak planlandığı zaman genel olarak gerçekleştirilen 2 türlü cerrahi müdahele vardır. Bunlardan biri tiroid bezinin tamamının alındığı total tiroidektomi, diğeri ise tiroid bezinin tamamının alınmadığı, traşlanarak belirli bir bölümünün alındığı subtotal tiroidektomidir. Hangi tür cerrahinin uygulanacağına cerrah karar verir. Bu konuda herkesin hemfikir olduğu bir nokta yoktur. Kimi cerrah total tiroidektomiyi tercih eder, kimi cerrah subtotal tiroidektomiyi tercih eder.

Subtotal tiroidektomi uzun yıllar boyunca genel cerrahlar tarafından uygulanmış tiroidektomi yöntemidir. Ancak son 20 yıl içinde tüm dünyada subtotal tiroidektomi nerdeyse terkedilmiş ve total tiroidektomi tercih edilmeye başlanmıştır. Yıllar boyunca genel cerrahlar tarafında subtotal tiroidektominin tercih edilmesinin en önemli nedenleri arasında tiroid bezinin hemen altından geçen ve ses tellerinin hareket etmesini sağlayan rekürrensiyel sinirlere verilecek hasar korkusu, gene tiroid bezinin hemen altında yerleşmiş olan ve küçük bir mercimek büyüklüğünde olan 4 adet paratiroid bezlere verilecek hasar korkusu ve subtotal tiroidektomi sonrasında bırakılan tiroid dokusunun hastanın operasyondan sonraki dönemde tiroid hormon ihtiyacını karşılaması bahanesidir. Subtotal tiroidektomi operasyonunda tiroid bezi ortaya konduktan sonra önde kalan % 80-90’lık bölümü traşlama şeklinde alınır, arkada kalan ve rekürrensiyel sinirlerin ve paratiroid bezlerin üzerinde kalan %10-20’lik bölümü korunur. Bu şekilde rekürrensiyel sinirlere ve paratiroid bezlere uzak kalınması ve bu yapılara zarar verilmemesi amaçlanır. Ancak subtotal cerrahi körlemesine yapılan bir cerrahidir. Operasyon esnasında rekürrensiyel sinirler ve paratiroid bezler görülemez ve bilinçli bir şekilde korunması mümkün değildir. Bu nedenden dolayı tiroid cerrahisinden sonra ortaya çıkan paratiroid bez hasarlanması sonrasında kan kalsiyum miktarında düşme ile ortaya çıkan ve ellerde kollarda kasılma ile beliren hipokalsemi ve rekürrensiyel sinir hasarlanmaları en çok subtotal cerrahiler sonrasında ortaya çıkar. Subtotal tiroidektomi yapılmasının bir diğer nedeni olan operasyondan sonra hastanın tiroid hormon ihtiyacının bırakılan tiroid dokusu tarafından karşılanması bahanesi de çok gerçekçi değildir. Bırakılan bu tiroid dokusu hastanın operasyondan sonra hormon ihtiyacını karşılamakta çok yetersiz kalmakta ve subtotal tiroidektomi uygulanan bu hastalar operasyondan sonra gene dışardan hap şeklinde tiroid hormonu almak zorunda kalmaktadırlar. Kaldı ki subtotal tiroidektomi esnasında bırakılan tiroid dokusu ya hastalıklı ya da hastalığı eğilimli bir dokudur ve yıllar sonra bırakılan bu dokudan tekrar aynı hastalığın nüks etmesi yüksek bir olasılıktır.

Tiroid cerrahisinde total tiroidektomi operasyonunun tercih edilmesinin bir çok nedeni vardır. Cerrahi teknik olarak bahsedilecek olursa, total tiroidektomi operasyonunda bez ortaya konduktan sonra öncelikle rekürrensiyel sinirler ve paratiroid bezler bulunur ve görülerek koruma altına alınır. Özellikle paratiroid bezlerin sadece bulunması ve korunması yeterli değildir. Aynı zamanda paratiroid bezlerin kanlanmasını sağlayan damarsal pediküllerinin de korunması gereklidir. Subtotal tiroidektomide rekürrensiyel sinirlere ve paratiroid bezlere zarar verilme olasılığının yüksek olması, bu yapıların  total tiroidektomi operasyonundaki gibi görülüp korunamamasındandır. Total tiroidektomi operasyonunda geriye hiç bir tiroid dokusu bırakılmadığından dolayı hastalığın nüks etmesi ve tekrar cerrahiye ihtiyaç duyması gibi bir durum söz konusu değildir. Tiroid cerrahisi ister total olsun, ister subtotal olsun, operasyondan sonra cerrahi sahada çok ciddi bir skar dokusu (nedbe) gelişimine neden olur. Subtotal cerrahiden sonra ortaya çıkan nükslerin cerrahi olarak tekrar opere edilmesi son derece güç bir cerrahidir. Önceki operasyondan dolayı mevcut olan yoğun nedbe dokusu içinde paratiroid bezlerin ve rekürrensiyel sinirlerin bulunup korunabilmesi çok daha güçtür ve sinir zedelenmesi ve hipoparatirodi gibi komplikasyonların ortaya çıkma ihtimali subtotal tiroidektomilerde çok daha yüksektir. Eğer tiroid cerrahisi tiroid kanseri nedeniyle yapılıyorsa hastanın operasyondan sonra radyoaktif iyot tedavisi alma durumu söz konusu olabilir. Radyoaktif iyot tedavisinin etkili olabilmesi için insan vücudunda hiç bir miktar normal tiroid dokusunun bulunmaması gereklidir. Eğer tiroid kanseri için subtotal tiroidektomi yapılmış bir hastaya operasyondan sonra radyoaktif  iyot tedavisi uygulanırsa, verilen radyoaktif iyot mikroskopi kanser hücrelerini yok etmek yerine bırakılan normal tiroid dokusuna hücum eder ve radyoatkif iyot tedavisinin etkinliği çok azalır.

Tiroid cerrahisinin komplikasyonları nelerdir? Tiroid cerrahisinin temel olarak korkulan 2 adet ciddi komplikasyonu vardır. Bunlardan biri tiroid bezinin hemen altında nefes borusu ve yemek borusu arasındaki oluktan geçen ses tellerini hareket ettiren rekürrensiyel sinirlere verilecek hasardır. Sağ taraftaki rekürrensiyel sinir sağ ses telini, sol taraftaki rekürrensiyel sinir sol ses telini hareket ettirir. Nefes aldığımız zaman rekürrensiyel sinirler iki taraflı olarak ses tellerini açar ve hava yolu bu şekilde açılarak akciğerlere hava gitmesi sağlanır.  Konuşmak ya da ses çıkarmak için rekürrensiyel sinirler iki taraflı olarak ses tellerini kapar ve ses telleri bu kapanma sayesinde bir birine çarparak ses ortaya çıkar. Eğer tiroid cerrahisi esnasında tek taraflı olarak rekürrensiyel sinir zedelenirse, aynı taraftaki ses teli ses çıkarma esnasında hareket edemez, felç olur ve hareket eden karşı taraftaki ses teli felç olmuş ses teline çarpamadığı için hastada ses kısıklığı ortaya çıkar. Bunun yanında rekürrensiyel sinir zedelenmesi sonucu felç olmuş bir ses teli nedeniyle ses telleri tam kapanamadığından dolayı, özellikle yutkunma esnasında (su gibi) akciğerlere yiyecek ve içeceklerin kaçması ve öksürme ortaya çıkabilir. Eğer tiroidektom esnasında ses tellerini hareket ettiren rekürrensiyel sinirler iki taraflı olarak zedelenir ve her iki ses teli de felç olursa, ses telleri orta hatta birbirine yapışır, nefes alma esnasında akciğerlere hava geçişi için açılamaz ve eğer gerekli müdahele yapılamaz ise hasta operasyon esnasında kaybedilebilir. Hastanın iki taraflı ses teli felci nedeniyle boğularak ölmemesi için acil olarak boynunda delik açılarak hava yolu sağlanmak zorunda kalınabilir (trakeotomi). Rekürrensiyel sinir zedelenmesinden sonra tiroid cerrahisi sırasında ortaya çıkabilecek olan ikinci bir komplikasyon tiroid bezinin hemen arkasında, sağ ve sol tarafta yukarda ve aşağıda olarak yerleşmiş bulunan 4 adet paratiroid bezlere verilecek olan hasardır. Paratiroid bezler tiroid bezinde tamamen farklı organlardır. Parathormon denen vücudun kalsiyum metabolizmasını düzenleyen bir hormon salgılarlar. Eğer operasyon esnasında paratiroid bezlere zarar gelirse, operasyondan 24-48 saat sonra hastanın kan kalsiyum seviyesinde düşme ve buna bağlı olarak önce ellerde, kollarda, dudak kenarlarında uyuşama, daha da düşerse kas kasılmaları ortaya çıkar. Hastanın elleri, parmakları kaskatı kasılı durumda kalır ve açamaz. Önlem alınmaz ve kalsiyum seviyeleri daha da düşerse kalple ilgili ritm bozuklukları ortaya çıkabilir ki bu çok tehlikeli bir duruma neden olabilir.