Blog

 

 Sesin insan yaşantısındaki önemi uzun yıllardan beri herkes tarafından bilinmektedir. Fonasyon kabaca insan tarafından üretilen özelliği olmayan akustik bir olay olarak tanımlanabilirken, sesin taşidığı anlam çok daha derindir. Longfellow sesi insan ruhunun bir ifadesi olarak tanımlamıştır. Ses bir insana özgü kişiliğin, entellektuel ve emosyonel durumun ve kültür yapısının bir yansımasıdır. Perkins sesi fiziksel sağlığın, emosyonel sağlığın, kişiliğin, kimliğin ve estetik oryantasyonun bir göstergesi olarak ifade etmiştir. Kelimeler ile ifade edilemeyecek olan anlamlar sesin taşıdığı ifade ile hissettirilebilir.

 

Ses hastalıkları günümüzde milyonlarca kişinin günlük yaşantısını etkileyen major bir problem durumundadır ve bu nedenle insanları gerek iletişim yönünden gerekse ruhsal açıdan sıkıntılı durumlara sokan bu problemin çözümü için tüm dünyada multidisipliner bir yaklaşım ile kulak burun boğaz hekimlerinin, konuşma patologlarının, nörologların, psikiatristlerin ya da psikologların, dahiliye uzmanlarının ya da aile hekimlerinin ve vokal pedagogların bir arada çalışabileceği araştırma ve klinik  uygulama merkezleri kurulmaktadır. 

 

Ses hastalığı bulunanların problemleri genellikle multifaktoryeldir ve bu işle ilgilenecek olanlar vokal fizyolojiye son derece hakim olmalı ve ses problemine yol açabilecek olan sistemik, nörolojik, emosyonel ve hastanın yaşam stili ile ilgili sorunlara familyer olmalıdır. Vokal mekanizma son derece komplekstir ve bu mekanizmanın iyi fonksiyone etmesi ses özellikle üst merkezler ile larengeal sistemin tam bir koordinasyon içinde bulunması gerekmektedir. Ses üretimi primer olarak refleks bir aktivite olarak kontrol edildiginden dolayı yapısal, nörolojik ve psikolojik fonksiyonlarda ortaya çıkabilecek olan minor varyasyonlar seste ciddi değişimlere, hatta sorunlara yol açabilir. Bütün bunların yanında ses ile ilgili sorunları bulunan hastaları büyük bir kısmının larenkslerinde anatomik olarak  hiç bir bozukluk saptanamaz yani ses hastalıklarının major bir bölumünün tedavilerinde cerrahi yöntemler bir işe yaramaz. Buna karşılık yakın geçmişte teknolojide yapılan ilerlemeler sayesinde günümüzde larengeal fonksiyonun objektif dokumentayonu mümkündür. Tamamıyla bilimsel bir olay olmasına karşılık ses hastalıklarının tedavisi bir çok araştırmacı tarafından bireyselleştirmenin son derece önemli olduğu bir sanat olarak kabul edilmektedir.

 

 

Ses Kullanımının Dereceleri

 

Ses problemi bulunan bir hastanın tedavisinde her hastanın kendi sesine olan gereksiniminin belirlenmesi son derece önemlidir. Ses  bir şarkıcı ya da avukat için son derece önemli olup bu kişilerin mesleki yaşantılarını etkileyebilirken seslerine mesleki yaşamlarında fazla gereksinim duymayan kişilerde (ör: beden gücü kullanan işçiler vb.) ayni derecede öneme sahip bulunmayabilir. Bu bakış açısından sesin kullanım seviyesini mesleki koşullara göre 4 ana grupta toplamak mümkündür (Tablo 1).

 

 

Tablo 1.1: Ses Kullanımının Seviyeleri 

	TANIM	ÖRNEKLER
GRUP I	Seslerini elit kullananlar	Şarkıcı, aktör
GRUP II	Seslerini profesyonel kullananlar	Hatip, konferans verenler
GRUP III	Nonvokal profesyoneller	Öğretmen, avukat
GRUP IV	Nonvokal nonprofesyoneller	Işçi, memur

 

 

Birinci grup içine ses kalitelerinde çok küçük bir bozulmanın dahi ciddi sorunlar yaratabilecek olan kişiler girer. Bir çok şarkıcı ve aktörler bu grup içine girer. İkinci gruptaki hastalarda ise orta seviyeli bir vokal disfonksiyon bile mesleki performansı kötü yönde etkileyebilir. Bu gruba örnek olarak hatipler ve telefon santral memurları verilebilir. Öğretmen, doktor ya da avukat gibi meslekleri bulunan hastalar nonvokal profesyoneller olarak tanımlanır (Grup III) ve bu kişilerde ortaya çıkabilecek olan şiddetli bir disfoni mesleklerini sürdürmelerini engelleyebilir.  Son olarak nonvokal nonprofesyonel olarak tanımlanan işçi, memur gibi meslek sahipleri ses hastalıklarından dolayı ciddi sorunlar ile karşı karşıya kalabilirler fakat bu kişilerde ortaya çıkabilecek olan ses rahatsızlığı bu kişilerin mesleki yaşantılarını etkilemez.

 

Fonasyon ekshale edilen hava akımının ses telleri ile etkileşimi neticesinde ortaya çıkan fiziksel bir olaydır. Ses tellerine çarpan hava akımı temel frekans ve bunun harmoniklerini içeren işitilebilir bir frekans menzili içinde salınır. Harmonikler temel frekansın parsiyel ya da tam katları şeklinde olup esas olarak supraglottik, oral ve nasal kavitelerde rezone edilirler. Bu harmoniklerin dağılımları ve nisbi şiddetleri sesin bireysel karakteristiklerinin oluşmasında rol oynar.

 

Normal vokal kord vibrasyonları senkrondur ve bunun neticesinde temel olarak periodik bir sinyal ortaya çıkar. Zaman zaman bu periodisite bozulur ve siklustan siklusa varyasyonlar ortaya çıkabilir. Ortaya çıkan bu aperiodisite baskın hale geldiği zaman sesin kalitesinde bir değişim gözlenir. Gürültü ile aperiodisite harmonik ses tonlarının yerini alır.

 

Vandenberg tarafınfından 1958 yılında ortaya atılan ses üretimindeki miyoelastik-aerodinamik teori büyük kabul görmüştür. Bu teoriye göre vokal kordların periodik olarak açılıp kapanmaları ekshale edilen hava akımının vokal kordlar üzerinde yarattığı kitlesel gerilim ve aerodinamik güçler neticesinde oluşur. Vokal kordlar adduktor kasların hareketi ile birbirlerine yaklaşır. Bu şekilde glottis genişliği daraldığı zaman buradan geçen hava akımında bir hızlanma ortaya çıkar. Radyal basınctaki azalma vokal kordların birbirlerine yaklaşmasına neden olur ki buna Bernoulli etkisi denir. Neticede kapalı glottis altındaki hava basıncı glottis direncini yenip kapalı kordları birbirinden hızla ayırıncaya kadar gittikçe artar. Vokal kordların abduksiyonundan sonra doku turgoru ve kas gerginliği vokal kordların tekrar addukte duruma dönmesini sağlar ve bu şekilde vokal siklus tekrar başlar. Bunun neticesinde fonasyon hava akımı, hava basıncı ve vokal kordların elastisitesinin özellikleri neticesinde ortaya çıkar. Bu elemanlardaki varyasyonlar perde, şiddet, kalite ve esneklik gibi vokal parametrelerdeki değişimlere yol açar.

 

Hava akımı ve basıncının derecesi temel olarak glottik açıklığın boyutuna ve vokal kordların gerilimi ile belirlenir. Vokal kordlar inkomplet olarak addukte pozisyonda oldukları zaman (ör: fısıltı şeklindeki konuşmalarda) daha fazla hava akımı ortaya çıkar. Vokal kordlar sıkı bir şekilde birbirlerine yaklaştikları zaman (ör: eforlu ses çıkarma) hava akımı azalır fakat hava basıncı bu gergin vokal kord direncini yenmek için artar.

 

Vokal kordların gerilimi vokal kordların hareket kabiliyetlerini belirler. Şekil, dansite, mukozanın durumu ve kas yapısının tonusu vokal kord gerginliğini, dolayısıyla kordların hareket kabiliyetlerini belirleyen faktörlerdir. Vokal kord gerginliği ne kadar büyük olursa kord hareketini başlatmak için gerekli olan güç o kadar fazla olur.

 

Vokal kordların kitlesel hacimleri de hareket kabiliyetlerini belirleyen faktörler arasında gösterilebilir. Vokal kord kitlesi ne kadar büyük olursa vokal kord vibrasyonları o kadar yavaş, dolayısıyla ses perdesi o kadar düşük olur. Bu nedenle bir erkeğin daha büyük olan vokal kordları kadınlarınkine göre daha yavaş bir frekansta titreşir ve erkeklerin ses perdeleri kadınlarınkine göre daha düşüktür. Buna karşılık vokal kord uzunluğu arttıkça kord gerginliği de artar, kord üzerindeki kitlesel dağılım değişir ve sonuçta vibrasyon frekansı artar ve ses perdesi yükselir.

 

Ses şiddeti, ses perdesi ve ses kalitesi gibi temel vokal parametreler bu temel ses prensiplerindeki değişimlerden çok etkilenirler. Ses şiddeti primer olarak vokal kord elastisitesi sabit olarak kalırken subglottik hava basıncındaki değişikliklerden etkilenir. Ses perdesini etkileyen temel faktörler ise vokal kordların uzunluğu, efektif titreşen kitle ve intrensek kas gerginliği olarak tanımlanabilir. Ses kalitesi ise vokal kordların vibrasyon paternlerini etkilediklerinden dolayı ses ile ilgili anlatılan tüm bu özelliklerin kendi aralarında kompleks etkileşimleri neticesinde belirlenir.  

 

Fonasyonun bu temel prensiplerinin iyi bir şekilde anlaşılması anormal bir sesin fizyolojik ve perseptuel bulguları arasında korrelasyon kurulabilmesine olanak sağlar. Vokal kordlar kitlesel bir lezyon nedeniyle değişime uğradıkları zaman  ses perdesi düşer, vokal kordların kapanması tam olmaz ve anormal hava kaçışı ortaya çıkar; kas gerginliği artar ve bu nedenlerden dolayı fonasyonun başlangıcının ve sürdürülmesinin sağlanması için daha fazla efora ihtiyaç duyulur. Parezi ya da paralizi nedeniyle vokal kord hareketleri değişime uğradıkları zaman aşırı hava kaçışına neden olan inkomplet kapanma ortaya çıkar; hava akımının türbulansı bazı istenmeyen ses komponentlerinin oluşmasına (ses kısıklığı) neden olur; ve vokal kordlardakı eşit olmayan gerginlik ve pozisyon diplofoniye yol açabilir. Psikojenik ses hastalıklarında gözlenen artmış vokal kord gerginliği kompliansın azalmasına neden olur ki bu da fonasyonun başlatılabilmesi için daha fazla efora ve vokal kordların hiperadduksiyonuna gereksinim uyandırır.

 

 

Ses Şikayetleri 

 

Ses kısıklığı son derece geniş bir kavramdır ve bu nedenle ses hastalıklarıyla ilgilenen kişilerin bir çoğu hastanın şikayetlerini daha iyi tanımlayan terimler kullanmaktan yanadır. Disfoni anormal ses anlamına gelir fakat disfoninin derecesi ile buna sebep olan neden arasında sınırları kesin bir korrelasyon yoktur. Örnek olarak vokal kord karsinomu bulunan bir hasta hafif, orta ya da şiddetli disfoniden yakınabilir. Afoni ise ses kaybı anlamına gelir. Afonik hastalar artikulasyon sağlamak amacıyla hava akımını kullanarak çevreleri ile iletişim kurabilirler fakat bu hastalarda glottis fonasyonda rol oynamaz. Afoni terimi ile ya hiç ses çıkmaması ya da çok kısık fısıltı şeklinde ses çikması anlaşılır.

 

Disfoni kendi içinde de alt gruplara ayrılabilir. Diplofoni çift tonda ses çıkması olarak tanımlanırken, disresonans ise ses resonansındaki değişim ya da kayıp olarak tarif edilir. Ses kırılması sesin perdesine özgü bir disfonidir ve özellikle şarkıcılarda ortaya çıkan sık bir şikayettir. Odinofoni ses üretirken ağrı hissi duymadır. Ses yorgunluğu ise ses hastalığı bulunan hastalar arasında sık rastlanan bir durum olup vokalizasyonun başlamasından bir süre sonra semptomların (disfoni, odinofoni vb) ortaya cıkmasıdır. Tablo 2`de ses patolojisinde kullanılan bazı terimlerin anlamları verilmiştir.

 

Tablo 1.2: Ses Patolojisinde Kullanılan Bazı Terimler

Disfoni	Anormal ses
Afoni	Ses kaybı
Diplofoni	Çift tonda ses
Aperiodik	Düzensiz periodlarda oluşan vibrasyonlar
Disrezonans	Resonans kaybı
Odinofoni	Ağrılı fonasyon
Elastisite	Deformasyon sonrası ilk şekli alma eğilimi
Formant	Vokal traktus resonansı
Frekans	Saniyede oluşan siklus sayısı (perdenin akustik karsılıği)
Temel frekans	Kompleks bir tonun en düşük frekans komponenti
Glottik atak	Vokal kordların başlangıçta sıkıca addukte olduğu durumda fonasyonun başlatılma şekli
Harmonik	Frekansı temel frekansın integral katı olan ossilasyon
Şiddet	Güç ya da basınç olarak tanımlanan sesin hacmi (volüm)
Periodik	Eşit zaman birimlerinde ortaya çıkan vibrasyonlar
Ses kırılması	Sesin aniden ve istemsiz olarak bir üst ya da bir alt perdeye geçmesi
Ses yorgunluğu	Uzun kullanımlar sonucu sesin kötüleşmesi
Ses kalitesi	Fısıltı, sert, kaba vb

 

 

 

Genel olarak vokal semptomlar larenks ve vokal traktusta meydana gelen çeşitli değişimler neticesinde ortaya çıkar. Vokal kord nodülü bulunan bir şarkıcıda sesin dinamik alanındaki bir düşme ses yorgunluğuna, odinofoniye ve ses kırılmalarına neden olabilir. Bu gibi semptomlar vokal kord nodülü gibi hiç bir organik lezyonu bulunmayan fonksiyonel ses hastalığı olan kişilerde de gözlenebilir. Bu nedenlerle ses yorgunluğu ve odinofoni anormal larengeal kas gerilimi bulunan hastalarda ortaya çıkan semptomlardır. Diplofoni ise genellikle iki vokal kord uzunluğu ya da gerginliği arasında belirgin farklılıklar olduğu zaman ortaya çıkar; diplofoninin birlikte görüldüğü hastalıklar arasında unilateral vokal kord lezyonları, vokal kord paralizisi ya da fonksiyonel ses hastalıkları sayılabilir.

 

 

 

Sesin Değerlendirilmesi

 

Hastalar bir kaç nedenden dolayı ses değerlendirmesine tabi tutulabilir. Bu nedenler su şekilde sıralanabilir:

 

1- Başka hastalıklar için yapılan  ayırıcı tanı çalışmalarının bir bölümü için

2- Primer tedavi olarak uygulanacak olan ses terapisi için

3- Pre- ya da postoperatif tedavinin bir bölümü olarak ses terapisi uygulanacak olan hastalar ya da başka kliniklerden konsultasyon için gelen hasta grubu

4- Medikolegal dokümentasyon amacıyla ses ve video kayıtlarının yapılması için

5- Klinik bir araştırma çalışması için

 

Ses değerlendirmesinin yapılması özellikle larenksin görünüm olarak tamamen normal olduğu durumların ayırıcı tanısında ve psikojenik ve nörojenik kökenli hastalıkların olasılığının bulunduğu durumların değerlendirmesinde önemlidir. Ses değişimine yol açabilecek olan cerrahi girişim geçirecek olan tüm hastaların pre- ve postoperatif olarak ses değerlendirmeleri yapılmalıdır.

 

Tipik olarak ses değerlendirmesi yapılmadan önce larengolojik bir muayene yapılmalıdır. Larenksin, oral, farengeal ve nasal kavitelerin ve baş, boyun ve toraksın muayeneleri yapılmalıdır çünkü bu organlar fonasyon için son derece önem taşıyan organlar olup  bir konuşma patoloğu bu organların durumları hakkında mutlaka bilgi sahibi olmak ister. Vokal kordların görünümleri, varsa lezyonların boyut ve lokalizasyonları ve vokal kordların mobilitesi detayli bir şekilde incelenmelidir.

 

Detaylı bir ses değerlendirmesi yapılabilmesi için konuşma patoloğunun mevcut olabilecek olan perseptuel, akustik, psikolojik ve fızyolojik faktorlerin belirlemesi, analiz etmesi ve bu faktörlerin sentezlerini yapması gereklidir. Yüz ifadesi, postür, giyinme tipi gibi faktörler de değerlendirme esnasında faydalı olabilir.

 

 

Bir ses hastalığının değerlendirmesi esnasında sorulabilecek olan sistemik sorular şu şekilde sıralanabilir:

 

1- Hastanın hekime ya da foniatri merkezine başvurma nedeni

2- Ses rahatsızlığının başlangıcı: Hastalığın  başlangıcı yavaş yavaş mı oldu yoksa aniden mi ortaya çıktı? Fiziksel etmenler, emosyonel yapı ya da çevresel etmenler gibi presipite eden faktörler var mı? 

3- Ses rahatsızlığının gidişatı: Hastalık esnasında remisyon periodları oldu mu yoksa hastalık başlangıcından itibaren devamlı bır gidiş içinde mi? Ses rahatsızlığının şiddetinde fluktuasyonlar oluyor mu; eğer fluktuasyon evreleri varsa buna neden olan predispozan etmenler (günün hangi saati, ses gereksinimleri, durumsal değişiklikler vb) nelerdir? Problem zaman içinde aynı mı kaldı, iyiye mi gitti yoksa daha da kötüleşti mi?

4- Daha önceden geçirilmiş olan her hangi bir ses hastalığı hikayesi: Daha önceki problemler bugünkü soruna benzer mi? Daha önceden geçirilmiş olan hastalık medikal olarak mı, cerrahi yolla mı, yoksa ses terapisi ile mi tedavi edildi ve yapılan tedavinin neticesi ne oldu? Daha önceden geçirilen hastalığın başlangıcı ile ilgili olan faktörler nelerdi? Vokal problemler episodik bir karakterde mi?

5- Şimdiki hastalıkla birlikte seyreden fiziksel semptomlar: Mevcut her hangi bir ağrı, kuruluk, irritasyon, kas gerginliği ya da gerilimi var mı? Eğer varsa bu semptomların şiddeti, frekansı ve lokalizasyonu nedir? Bu problemler normal solunum, çiğneme, yutkunma ya da artikulasyon esnasında da mevcut mu? 

6- Medikal anamnez: Hastanın daha önceden medikal ya da cerrahi yollar ile tedavi görmüş olduğu geçmiş ya da halihazırda mevcut bır hastalığı var mı? Hastaya ne gibi bir tıbbi tedavi uygulanmış (dozaj ve frekansları)? Hastaya daha önceden mevcut olabilecek olan psikolojik ya da emosyonel sorunları nedeniyle psikoterapi ya da farmakoterapi uygulandı mı?

7- Irritan maddelere maruz kalma: Hasta alkolü, çeşitli ilaçları ya da tütünü  (sigara, puro, pipo, vb) ne sıklıkta kullanıyor? Hastanın yaşadığı ya da çalıştığı ortam kuru ya da tozlu mu ya da çeşitli kimyasal maddeler ıle kontamine mi?

8- Ses kullanımının gerekliliği: Hastanın tipik olarak sesini günlük kullanım oranı, sesini kullanım amacı (profesyonel, sosyal), sesini kullanım şiddeti (zaman zaman uzak mesafelere bağırmak zorunda mı ya da gürültülü bir ortamda mı çalışıyor?) nedir?

9- Hastanın ses problemi ile ve bu problemin değerlendirme prosesi hakkındaki beklentileri nedir?

 

 

Hasta ile konuşma esnasında hastanın konversasyonel sesinin kalitesi, perdesi, şiddeti ve fleksibilitesi hakkında gözlemlerde bulunulur. Sesin düzeldiği ya da daha da kötüleştiği durumlar not edilir. Anormal hareketler ya da kas-iskelet sisteminin gerilimi gibi fiziksel belirtilerin gözlenmesi çok önemlidir. Hastanın bir aile bireyi ile birlikte değerlendirilerek aradaki ilişkinin gözlenmesi bazen çok faydalı bilgiler verebilir.

 

Ses hastalıklarının tanımlanabilmesi için öncelikle normal sesin tarifinin yapılması çok önemlidir. Normal olarak değerlendirilen ses kişiden kişiye çok farklılıklar gösterir. Kişinin yaşı, cinsiyeti, kişiliği, entellektüel durumu ve kültürel özgeçmişi normal olarak değerlendirilen sesinin belirlenmesinde çok önemli olan faktorlerin başında gelir. Normal olarak değerlendirilen bir sesin özellikleri arasında kalitesinin kulağa hoş gelmesi, perde seviyesinin kişinin yaşına ve cinsine uygun olması, ses şiddetinin kişinin içinde bulunduğu duruma uygun olması, fleksibilitesinin ise sesin perde , şiddet ve kalite kriterlerinin kişinin içinde bulunduğu durumlara uygunluk gösterecek şekilde ayarlanabilmesini sağlayabilecek şekilde yeterli olması gereklidir.

 

Normal sesin yukarda anlatılan bu özelliklerine göre hasta bir ses kalite, perde, şiddet ve fleksibilite açısından normalden sapmalar gösteren bir ses olarak tanımlanabilir. Hastanın sesini kötü hissetmesi kendisine karşı duyduğu güveni yitirmesine ve mesleki ve sosyal performansının düşmesine yol açabilir. Sesin normalden sapması ne kadar fazla olursa bu negatif etkiler o kadar fazla olursa da profesyonel spikerler gibi sesleri son derece önemli olan kişiler için seslerinde ortaya çıkabilecek olan minor değişiklikler dahi son derece kötü etkilere yol açabilir. Bunun yanında sesteki anormallik altta yatan daha değişik bir bozukluğun olası bir göstergesi olarak değerlendirilmelidir. Nörolojik ya da bazı sistemik hastalıklar, emosyonel sıkıntılar ya da bazı psikiatrik hastalıklar sıklıkla seste ortaya çıkan bazı değişimler ile kendilerini belli ederler. 

 

 

 

Ses Muayenesi    

 

Sesin klinik olarak muayenesi hastanın vokal parametreleri hakkında değerlendirmeler yapılabilmesini sağlayan bazı özel işlemleri ve hastaya yaptırılan bazı özel prosedürleri içerir. Muayeneyi yapan hekim hastanın larenksinin yapabildiği ve yapabileceği potansiyeli araştırmak durumundadır. Yapılacak ses ve video kayıtları sesin daha sonra eskisiyle karşılaştırılabilmesi, hastaya dinletilip “feed-back” uygulanabilmesi ve araştırma ve eğitim yapılabilmesi için dokumentasyon sağlar.

 

 

 

Ses rahatsızlığı bulunan bir hastaya uygulanabilecek bazı özel testler şunlardır:

 

1- Sesli harflerin uzatılarak söyletilmesi: Hastaya “eee” ya da “iii” sesi çıkartmasının söylenmesi glottik yeterliliğin belirlenmesinde faydalıdır. Bu test esnasında hastada fısıltı şeklinde ses çıkması glottik yetersizliği, sert ve keskin bir ses çıkması vokal kordları aşırı adduksiyonunu, kısık bir ses ya da gürültü şeklinde ses çıkması ise bir kitle varlığını ya da vokal kord gerginliğinin eşit olmadığını gösterir.

2- Perde alanı: Perde alanındaki kısıtlanmalar vokal kord parezisinin bir göstergesi olabilir.

3- Ses şiddeti alanı

4- Glottik darbe: Vokal kord adduksiyonunun gücünün değerlendirmesinde kullanılır. Hastaya sert bir şekilde üretilen bir konuşma sesi  (“ah-uh” gibi) ya da öksürme ya da gırtlak temizleme gibi konuşma ile ilgisi olmayan aktiviteler yaptırılarak glottik darbe denemesi yaptırılabilir.

5- Endurans: Hastaya 1’den 100’e kadar sayı saydırılarak ses yorgunluğu gelişip gelişmediği gözlenir.

6- Hastaya seslı kitap okutma: Tüm vokal parametrelerin ve normalden sapmaların değerlendirilmesini sağlar.

7- Motor konuşma muayenesi: Hastanın lingual, palatal ve çene hareketlerinin görünümünün, gücünün, alanının ve hızının belirlenmesinde kullanılır ve özellikle nörolojık bozuklukların belirlenmesinde önemlidir. Oral refleksler de (öğürtü, palatal ve yutma) değerlendirilir. Solunum, resonans ve artikulasyon kabiliyetinin değerlendirilmesi de yapılır.

8- Kas-iskelet gerilim testi: Larenksin anormal pozisyonunun ve anormal gerginliğinin bir indeksi olarak ağrılı noktalar araştırılır. Larengeal bölgenin manipülasyonu seste düzelmelere yol açabilir ve bu da kas-iskelet gerginliğinin varlığını teyid eder.

9- Habituel perde: Hastaya uygulanacak olan “um-hum” testi perdenin normale dönmesini sağlayabilir ve habituel perdenin belirlenmesinde yardımcı olabilir.

 

 

 

Ses bozukluğu bulunan her hastanın değerlendirilmesinde özellikle 3 değişkenin değerlendirilmesi çok önemlidir. Bunlar perde değerlendirmesi, solunum desteği’nin değerlendirilmesi ve kas gerilimi’nin değerlendirilme-sidir. Bu değişkenler gözlem, palpasyon ve hastanın dinlenmesi ile değerlendirilebilir. Bu değişkenler sesin klinik olarak değerlendirilmesinin temel noktalarıdır.

 

 

Perde: Fonksiyonel ses hastalığı bulunan hastaların büyük bir kısmında perde kitlenmesi mevcuttur yani bu hastalar ses perdelerini bir üst ya da bir alt seviyelere geçiremezler. Bu hastaların yapılan larengoskopik muayenelerinde aslında bu hastaların konuşmaları esnasında band seslerini kullandıkları gözlenir.

 

Konuşma sesinin habituel perdesi temel konuşma frekansı olarak bilinir. Eğer hastada perde kitlenmesi yoksa hastanın temel konuşma frekansının uygunluğu bazı basit manevralar ile değerlendirilebilir. Ilk olarak hastaya yapabildiği en berrak tonda ses çıkarması söylenir. Hastaların bir çoğu frekans alanının orta sınırlarında  bir frekans seçerler ki bu optimal temel frekans olarak değerlendirilir. Optimal temel frekans vokal kordların minimal musküler modifikasyon ya da aktivite ile titreştiği naturel frekansa analogtur. Sesin dinamik alanı ise hastaya çıkarabildiği en düşük ve en yüksek ses tonları çıkarması ile değerlendirilir. Son olarak hastanın “normal” temel konuşma frekansı optimal temel frekansı ile ve vokal alanının en düşük ve en yüksek tonları ile karşılaştırlabilir. Hastadaki temel konuşma frekansının optimal temel frekansa göre konumunun ve bunun dinamik ses alanındaki pozisyonunun belirlenmesi gerekmektedir. Bu araştırmadan çıkarılabilecek olan sonuçlar ses hastalığının tabiatı hakkında çok değerli bilgiler verebilir.

 

Hekimin sadece işiterek yaptığı değerlendirmenin yanında bu test stroboskop yardımı ile de yapılabilir. Stroboskop her bir parametrenin kantitatif olarak değerlendirilebilmesine olanak sağlar.

 

Normal koşullarda eğitilmemiş olan bir kişide erkek vokal alanı yaklaşık 350 Hz, bayan vokal alanı ise 300 Hz civarlarındadır. Vokal alanda ortaya çıkabilecek olan bir kontraksiyon (azalma) anormal larengeal kas gerilimini gösterir. Aynı şekilde özellikle eğer hasta konuşma sesi olarak vokal alanının en düşük notasını kullanıyorsa cok düşük perdeli konuşma sesi fonksiyonel bir ses hastalığını gösterir. Eğer şarkıcılarda perdeye özgü tekrarlanabilen ses kırılmaları ortaya çıkıyorsa, bu kırılmaların nedeni muhtemel vokal kord nodülleri gibi küçük vokal kord lezyonlarıdır.

 

 

Solunum Desteği: Hava akımı olmadan glottis hiç bir ses üretemez. Kısmen glottük valve mekanizması ile kontrol edilebilen subglottik hava basıncı glottik atağın şiddeti, konuşmanın sürati ve larengeal biomekanikler (uygun olan ya da uygun olmayan larengeal kas gerginliği) gibi bazı faktörlere bağlıdır. Buna karşılık iyi bir solunum desteği yeterli ve etkili bir şekilde kullanılan tidal volum (V_t) varlığının bir göstergesidir.

 

Solunum desteği ses bozukluğu bulunan her hastada değerlendirilmelidir. Hastada solunum desteğinin iyi olmaması bu hastada pulmoner fonksiyonların bozuk olduğu anlamına gelmez. Disfoni (daha doğrusu zayıf ses) solunum yetersizliği ile birlikte görülebilirse de ses bozukluğu bulunan hastaların bir çoğunun akciğer fonksiyonları normal sınırlardadır. Solunum desteğinin kötü olması, özellikle konuşma esnasında solunumun zayıf olması fonksiyonel ses bozukluğu bulunan hastalarda en çok gözlenen ve düzeltilmesi en kolay olan faktörlerden biridir. Devamlı konuşma esnasında hastanın solunumunun dinlenmesi ve gözlenmesi ile bir etken faktör olarak zayıf solunum desteği ortaya konabilir.

 

 

Zayıf solunum desteği bulunan hastalarda aşağıdaki anormal solunum paternlerinden en az bir tanesi mevcuttur:

 

1- Bazı hastalar inhalasyon yapmadan konuşmaya başlarlar yani bu hastalar respiratuar siklüslerinin neresinde olduklarına bakmadan konuşmaya başlarlar. Bu nedenle bazı cümlelere ya da kelimelere tidal volümün nerdeyse bitiminde başlanır.

2- Bazı hastalar inhalasyon yapar, ekshalasyon yapar ve daha sonra konuşmaya başlarlar. Bu hastalar havayı daha önceden çıkardıklarından fonksiyonel residüel kapasite havası ile konuşmak durumunda kalırlar.

3- Bazı hastalar konuşmaları esnasında tidal volümlerinin yetersiz kaldığı son derece sığ respirasyon yaparlar.

4- Bazı hastalar fonksiyonel residüel kapasitelerini aşırı kullanarak çok uzun cümleler kurarlar ve akciğer volümleri tükeninceye kadar konuşma eğilimindedirler.

 

 

Larengeal ve Boyun Kas Gerilimi: Larenks ve boyun kaslarında anormal ve aşırı gerginlik ses bozukluğu bulunan hastalarda sıklıkla gözlenir. Bazı hastalarda kas gerginliği son derece aşikardır ve bu hastalar tipik olarak boyun ve çene kaslarının aşırı gergin olduğu katı bir postür sergilerler. Bazı hastalarda ise anormal larengeal kas hiperaktivitesinin dışarıdan hiç bir belirtisi olmaz fakat boyunda dikkatli bir şekilde yapılacak olan palpasyon suprahyoid kasları gergin ve sıkı olduğunu ve yukarı elave olduğunu ortaya çıkarabilir.

 

 

Diğer Klinik Değerlendirmeler: Perde, solunum desteği ve kas gerginliğinin değerlendirilmesine ek olarak hastadaki glottik atağın derecesi ve konuşma sürati de değerlendirilmelidir. Glottik atağın şiddetinin kantitasyonu güçtür fakat agressif kişilik gibi belli bazı kişilik tiplerinde sert glottik ataklara sık olarak rastlanır. Bu gibi hastalarda vokal yorgunluk sendromlarının ya da nodüllerin gelişme eğilimleri daha fazladır. Glottik atak problemi eğer hasta hızlı konuşuyorsa daha da agrreve olur.

 

Aktörlerde belli ses karakterlerinin kullanımı da bazı problemlere yol açabilir. Bazı yabancı dilleri öğrenenlerde ve çeşitli ulusların bazı etnik gruplarında sert glottik ataklara daha sık rastlanır. Örnek olarak Almanca konuşma esnasında sert glottik ataklara Fransızca konuşmadan daha sık rastlanır.

 

 

 

Larengeal Muayene

 

Rutin kulak burun boğaz muayenesinden sonra larengeal anatomi ve fonksiyon 3 teknik kullanılarak değerlendirilebilir: ayna, teleskopik ve fıberoptik larengoskopi. Bu 3 tekniğinde kendilerine özgü avantajları ve dezavantajları vardır.

 

 

Ayna Ile Muayene: Standart ve yapılması gereken ilk larengeal muayenedir. Larenksin ve hipofarenksin herhangi bir boyut ve renk distorsiyonu olmadan mükemmele yakın bir görüntüsünü sağlarken bazı dezavantajları da vardır:

 

1- Bazı hastalarda aşırı oğürtü refleksine neden olur ve tolere edilmesi güç olabilir.

2- Epigglottisin şekli ve pozisyonu nedeniyle sağlayacağı yarar sınırlı olabilir.

3- Bu muayene dil tutulup dışarı çekilerek yapılır ve bu nedenle özellikle supraglottik fonksiyon olmak uzere fonatuar fonksiyon çeşitli değişimlere uğrayabilir.

 

Eğer bir hastada öğürtü refleksi aşırı hiperaktif ise effektif netice alınabilecek tek larengeal muayene yöntemi muhtemelen transnazal fiberoptik larengoskopidir.

 

 

Teleskopik Larengoskopi: Larengeal muayeneyi mümkün kılan bir çok teleskop vardır. Bu enstrümanların temel avantajı parlak illuminasyon ve görüntünün magnifikasyonunu  sağlamalarıdır; bu şekilde vokal kordlar üzerindeki çok küçük lezyonlar dahi muayene edilebilir ve stroboskopik muayene yapılabilir.

 

Buna karşılık bu cihazların 2 adet temel dezavantajı vardır. Bunlar:

 

1- Öğürtü refleksine bağlı olarak ortaya çıkabilen hastanın intoleransı,

2- Ayna ile yapılan larengoskopiye benzer olarak sesin fonksiyonel muayenesi yapılamaz. Hasta muayene esnasında konuşamaz, sadece `e` ya da `i` seslerini çıkarabilir.

 

 

Transnazal Fiberoptik Larengoskopi: Transnazal fiberoptik larengoskopi kulak burun boğaz hekimine yeni olanaklar sağlamıştır. Bu teknik hastanın konuşması ya da şarkı söylemesi esnasında vokal fonksiyonun visuel görüntülemesinin yapılabildiği yegane yöntemdir. Örneğin vokal alanın  yüksek bir kısmına geçerken ses kırılmalarından şikayet eden bir hastada bu olay direkt visualizasyon ile direkt olarak görüntülenebilir. Buna ek olarak hekim fiberoptik muayeneyi diagnostik videostroboskopi ve hastanın eğitimi ve `biofeed-back` amacıyla da kullanabilir.

 

Ayna ile yapılan ya da teleskopik larengoskopiden farklı olarak transnazal fiberoptik larengoskopide supraglottik hadiselerin ses kalitesine ve ses anormalliklerine (özellikle kas gerilim disfonileri) olan etkileri değerlendirilebilir.

 

 

 

Kas Gerilim Disfonileri  ve Kompansatuar Larengeal Mekanizmalar

 

Sofistike larengeal muayeneler yardımıyla larengeal biomekanikler hakkında bir çok gözlem yapılabilir. Fonksiyonel ses hastalıklarında glottik ya da supraglottik kas geriliminin anormal şekilleri saptanabilir. Ister fonksiyonel disfonili hastalarda (primer kas gerginliği), ister organik lezyonu bulunan hastalarda olsun kas-gerilim disfonisi bulguları olarak değerlendirilebilen en az 4 adet temel patern vardır. Oranik lezyonu bulunan hastalarda gözlenen kas gerilim disfonisi bulguları genellikle kompansatuar supraglottik aktivite neticesinde ortaya çıkar. 4 adet kas gerilim disfonisi tipinden 1 tanesi glottik, geri kalan 3 tanesi ise supraglottik menşeylidir.  

 

Larengeal isometrik olarak ta isimlendirilen Tip I Kas Gerilim Disfonisi aralık bir posterior glottik açıklık ile karakterizedir. Posteriorda mevcut olan bu açıklık muhtemelen fonasyon esnasında lateral krikoaritenoid kas ile posterior krikoaritenoid kasların uygunsuz ve simultane kontraksiyonları neticesinde ortaya çıkar. Tip I kas gerilim disfonisi  bulguları tipik vokal kord nodülleri gelişimi ile birlikte olabilir. Ses karakteristik olarak fısıltı şeklinde ve serttir.

 

Tip I kas gerilim disfonisi bulguları her 3 larengeal muayene yöntemiyle de (ayna, teleskopik, fiberoptik) görüntülenebilir. Buna karşılık Tip II,III, ve IV kas gerilim disfonilerinde aşırı supraglottik kontraksiyonlar bulunduğundan dolayı transnazal fiberoptik larengoskopi dışındaki yöntemler ile görüntülenebilmesi güçtür.

 

 

Tip II Kas Gerilim Disfonisi  yalancı ses tellerinin (band) birbirlerine aşırı yakınlaşması ile karakterizedir. En hafif şeklinde her 2 bandın sadece anterior kısımları birbirlerine yaklaşır ve sesteki anormallik minimaldir. Bandların daha komplet kapanmasında ise şiddetli ve perde kitlenmesi bulunan disfoniler gözlenir. Bu tip supraglottik kontraksiyona plika ventrikularis te denir. Fakat Tip II kas gerilim disfonisi bir teşhis değildir, sadece ister primer (fonksiyonel) ister sekonder (kompansatuar) bir nedene bağlı olarak ortaya çıkabilen fiziksel bir larengeal bulgudur.

 

 

Tip III Kas Gerilim Disfonisi aritenoidlerin epiglot petiolunu yakınlaştığı larenksin anteroposterior kontraksiyonu ile karakterizedir. Kas gerilim disfonilerinin bu şekli fonksiyonel ses hastalıklarında en sık karşılaşılan durumdur. Anteroposterior kontraksiyonun çok aşırı olduğu  şekle ise (ör: larenksin aritenoidlerin nerdeyse petiole dokunduğu komplet sfinkter benzeri kapanması) Tip IV Kas Gerilim Disfonisi denir.

 

Tip II, III ve IV kas gerilim disfonisi tiplerini Tip I kas gerilim disfonisinin uzamış ve kötüleşmiş bir formu olarak değerlendirmek olasıdır. Ortaya çıkan olaylar zincir şu şekilde özetlenebilir: Posterior glottik komissürdeki açıklık nedeniyle hastada bir hava kaçağı ortaya çıkar. Hasta bu hava kaçağını kompanse edebilmek için hasta vokal ligamanlarını daha sıkı bir şekilde gerer. Bu mekanizma yetersiz kaldığı durumlarda hava kaçağını azaltıp daha iyi bir fonasyon saglamak amacıyla supraglottisin lateral kapanması veya anteroposterior kontraksiyon ortaya çıkar. Bunlara ek olarak konuşma ve şarkı söyleme esnasında özellikle cümlelerin sonlarına doğru subglottik basıncın düşüp solunum desteğinin azaldığı zaman bu paternler daha da kötüleşir.

 

 

Özetlemek gerekise anormal kas geriliminin 4 paterni vardır ve bunlardan 3 tanesi supraglottik kontraksiyon ile karakterizdir (Tablo 3).

 

Tablo 1.3: Kas Gerilim Disfonisi Tipleri

KAS GERILIM DISFONISI TIPLERI
Tip I KGD	Posterior glottik aralığın açık olduğu larengeal isometrik
Tip II KGD	Yalancı ses tellerinin (band) kapanması
Tip III KGD	Larenksin parsiyel anteroposterior kapanması
Tip IV KGD	Larenksin sfinkter gibi komplet kapanması (aritenoid - petiol kontraksiyonu)