Blog

LARENKSİN SELİM LEZYONLARINDA CERRAHİ

Selim glottik lezyonlar arasında konjenital anomaliler, akiz selim mukozal lezyonlar ve papillom ve hemanjiom gibi nonmalign neoplazmların sayılabileceği patolojik durumlar bulunur. Bu yazı klinik yaşamda sık karşılaşılan glottisin ve komşu yapıların selim lezyonlarının tartışması ile sınırlandırılmıştır. Bu lezyonlar habis olmamalarına rağmen hayatı tehdit edebilirler çünkü hava pasajını daraltırlar.

Tedavinin amacı bu lezyonların karakteristiklerinin ve nedenlerinin anlaşılması ve mümkün olan en konservatif tedavi yönteminin uygulanmasıdır. Mümkünse cerrahi olmayan tedavi yöntemleri seçilir, cerrahi uygulama ise bu tedaviye yanıtsız durumlarda uygulanır.

Cerrahi gerekli olduğu zaman glottisin fonksiyonu ve yapısında minimal zedelenmeye neden olan teknik kullanılmalıdır. Endoskopik teknikler genellikle uygundur ve açık tekniklere nadiren ihtiyaç duyulur. Yüksek magnifikasyonlu suspansiyon mikrolarengoskopisi  mükemmel manipülasyon sağlar. Karbondioksit lazere ek olarak geleneksel soğuk çelik operasyon teknikleri tartışılan lezyonların bir çoğunda kullanılabilir.

GLOTTİSİN SELİM LEZYONLARINDA KULLANILAN LAZER

CO2 lazer endolarengeal cerrahi amacıyla ilk olarak Jako tarafından kullanılmıştır (1972). Bu taihten itibaren lazer bir çok larengeal uygulamada aranılan enstrüman olmuştur.

Fakat bu lazerin bütün uygulamalar için ideal alet olduğu anlamına gelmez. Diğer taraftan lazerin uygunsuz kullanımı bazı istenmeyen komplikasyınlar neden olabilir ve durumlar cerrahi uygulama gerektiren selim hadiseden daha kötü olabilir.

Larenkste lazer kullanımının anlaşılmasındaki esas lazerin doku etkilerinin iyi anlaşılmasıdır. 10600 nm dalga boyundaki CO2 lazer dokular tarafından iyi bir şekilde emilir. Optimal penetrasyon derinliği 50 mikrondur. Lazerin termal etkinliği özellikle dokudaki su miktarı ve vaskülarite olmak üzere bir çok faktör tarafından etkilenir. Sıvı kapsamı fazla olan ya da vaskülaritesi yüksek olan dokularda termal etkiler daha azdır çünkü bu gibi dokularda ısı hızla dışarı diffüze olur.

Lazer ışınının modifikasyonu cerrahın dokulardaki termal etkiyi sınırlandırmasına da olanak sağlar. Lazerin temel Gaussian modda kullanılması ışın enerjisinbin odaklanmış bir noktada konsantre olmasına olanak sağlar ki bu da termal enerjinin kısıtlanmasına olanak sağlar. Kısa pulse süreleri enerjinin dokulara depoze olduğu zamanı kontrol ederek termal diffüzyona olanak sağlar. Her bir lazer ışın atışından sonra verilecek zaman ısının lokal olarak dokudan diffüze olmasına olanak sağlayarak hazarı minimale indirir. Bunun yanında karbon küllerinin dikkatli bir şekilde temizlenmesi termal etkiyi azaltır. Bu kül üzerine devamlı olarak enerji uygulanması lokal ısıyı 2000oF seviyelerine dek yükseltebilir. Son olarak mümkün olan en küçük ışın boyutunun kullanılması kollateral hasar gelişmesine engel olur.

Pratik bir bakış açısından CO2 lazerin üst kullanım sınırlaması 5-10 watt’lık güçte,00.1-00.5 sn’lik atış sürelerini ve 400 mm fokal uzunlukta 250 mikronluk spot boyutunu gerektirir.

Larengeal uygulama için diğer lazerler de denenmiştir fakat bunların termal etkileri CO2 lazere göre çok daha fazladır. Bu durum özellikle vokal kordun ince mukozası üzerinde çalışılırken önemlidir. Derin termal hasar mukozadan alttaki kas tabakısına kadar istenmeyen nedbe dokusu oluşumuna yol açar ve bu şekilde stroboskopide görülen dalgalanma hareketinin kaybına ya da vokal kordun fonksiyonel kitlesinde değişime  ve bu şekilde temel vibrasyon şeklinin ve böylecede sesin değişmesine yol açar.

YENİ ENSTRÜMENTASYON VE TEKNİKLER

CO2 lazerin uygunsuz kullanımında ortaya çıkabilen nedbeleşme potansiyeli bazı cerrahları larengeal mikrocerrahi için eski soğuk çelik tekniklerini tekrar araştırmaya itmiştir. Yeni mikroskopik bıçaklar, makaslar ve problar geliştirlmiştir ve bu şekilde konservatif larengeal cerrahi mükemmel sonuçlar ile yapılmaya başlanmıştır. Bizim düşüncemize göre bu teknikler ve CO2 lazer birbirlerini tamamlamaktadır.

VOKAL KORD NODÜLLERİ

Vokal kord nodülleri erişkin ve çocuklarda en sık ses kısıklığı nedenidir. Inflammatuar tabiatlıdırlar ve ilk olarak vokal korddaki gözeli gevşek dokunun submukozal tabakasında bir ödem olarak ortaya çıkar. Nodüller vokal kordun ön 1/3 ve arka 2/3 kısımlarının birleşim noktalarında yerleşimlidirler. Vokal kordun bu noktası vibrasyonun maksimum amplitüdünün bulunduğu noktadır çünkü burası membranöz vokal kordun tam orta noktasıdır. Presipitan faktörlerin tipine ve şiddetine bağlı olarak Reinke tabakasındaki bu kronik ödem hyalinize bir fibröz nodüle değişim gösterebilir. Eğer fibröz nodül oluşmaz ise bu durum vokal kordun yaygın bir ödemi olarak persiste edebilir yada vokal kord poliplerinden birine dejenere olabilir.

Sesin kötü kullanılması çocuklarda vokal nodüllere yol açabilir. Çocuklarda sesin kötü kullanılması genellikle çığlık atma şeklinde ortaya çıkar. Erişkinde ise nodüller genellikle sesin kötü kullanımı neticesinde ortaya çıkar. Seslerini profosyonel olarak kullananlarda nodüllere neden olan faktörler arasında larengeal kas gerilimi, anksiyete ve kalabalık içerisinde duyulabilecek seviyede güçlü ses çıkarabilme ihtiyacı sayılabilir.

Cerrahi endikasyon yeterli bir perioddan sonra foniatri tedavisine rağmen her hangi bir iyileşme gözlenmeyen hastalarda düşünülür. Ceerahi girişim düşünülen hastalarda dahi foniatri tedavisi cerrahi girişim öncesinde başlanmalıdır ve cerrahi girişim sonrasında da devam etmelidir.

Vokal nodüller genel anestezi altında direkt suspansiyon mikrolarengoskopisi ile çıkarılırlar. Fakat konvansiyonel soğuk çelik tekniği ve CO2 lazer de kullanılabilir. Eğer CO2 lazer seçilmiş ise ya jet ventilasyon kullanılmalıdır ya da lazer dirençli endotrakeal tüp kullanılmalıdır. Vokal nodüller her iki korddan da aynı seansta çıkarılabilirler.

Mikrocerrahi cup forsepsleri ve makasları kullanılarak nodül serbest kenarından yakalanırken alttaki laminaya zarar verilmemelidir. Nodül daha sonra mediale doğru çekilir ve makaslar ile alttaki yapılara zarar vermeden sadece nodül kesilir ve çıkarılır. Nodül çıkarılınca nodülün çıktığı yerde çıkarılan nodülün boyutuna uyan elonge bir yarık oluşabilir. Nodülün çıktığı bu bölgede hiç bir depresyon olmamalıdır. Vokal nodüllerin eksizyonlarında hem lazer hem de non-lazer teknikler başarı ile uygulanabilir.

CO2 lazer kullanımında yeni mikrospot mikrpmanipulatörlerin kullanımı vokal nodüllerin çıkarılmasına daha büyük hassasiyet getirmiştir. Eski mikromanipulatörlerde spot boyutu 800 mikron büyüklüğünde olabiliyordu. Bu kadar büyük bir alanın hemen lateralinde meydana gelebilecek termal hasar altta bulunan vokal ligamanda istenmeyen nedbe oluşumuna yol açabiliyordu. Günümüzde uygulanabilen daha küçük spot boyutlarında bu komplikasyon potansiyeli daha düşüktür.

CO2 lazer ile operasyon tekniği hakkında bir şey daha söylemenin yararı vardır. Lazer ile direkt nodülün üzerine ateş edilmemelidir. Nodül ablasyonu ya da traşlanması için lazer ışının kenarı ışının korda yayılımına engel olmak amacıyla kullanılmalıdır. Bu yteknik altta bulunan vokal ligamanın hassa bir şekilde korunmasına olanak sağlar.

REINKE ÖDEMİ VE VOKAL KORD POLİPLERİ 

Reinke ödemi vokal kord lamina propriasının süperfisyel tabakasında yaygın bir şekilde sıvı toplanmasıdır. Reinke ödemi ve vokal kord poliplerinin olası nedenleri arasında inflammasyon ve sesin kötü kullanılması gösterilmiştir. Reinke ödemi ve polipler unilateral olarak ta ortaya çıkabilirse de bilateral tutulum olağandır.

Vokal   polipler vokal kordların kronik ödematöz şişmesinin bir ekstrem ucunu temsil eder. Vokal kord polipleri klinik olarak fuziform, pedinküle ve generalize olmak üzere 3 klinik tipe ayrılırlar.

Reinke ödemi ve vokal polipler genellikle ses tellerini sigara, öksürük, kronik gırtlak temizleme ya da sesi kötü kullanma gibi davranışlar ile kronik olarak irrite eden  hastalarda ortaya çıkar. Bu ödem hipotiroidinin ilk ortaya çıkan belirtilerinden biri de olabilir ve Reinke bölgesinin miksödematöz infiltrasyonunu gösterir. Bu belirti bunun yanında gastroesofageal reflüyü de gösterebilir.

Erken ya da organize olmamış ödemlerde ya da yumuşak poliplerde hastalar medikal ses tedavisi ve irritan faktörlerin sınırlandırılması ile tedavi edilebilirler. Cerrahi girişime aday olabilecek hastalar bu tedaviye refrakter olan hastalar ya da olayın kronik olduğu anlaşılan veya ses düzelmesinin derhal gerekli olan hastalardır. Bütün bunlara ek olarak pedinküle, hemorajik ya da fusiform poliplerde de cerrahi girişim gereklidir. Reinke ödeminin tedavisinde uygulanan cerrahi tedavide hem mikrocerrahi bistüri ve makasları kullanılabilir hem de CO2 lazer mikrolarengoskopik eksizyon uygulanabilir. Burada vurgulanması gerkli olan en önemli konu poliplerin bir çoğunda ödemin vokal kordun üst yüzeyinden başlamış olduğudur. Vokal kordun fonasyon sağlayan medial yüzeyinin integrasyonunu korumak için çok dikkat gösterilmelidir. Insizyonlar vokal kordun üst yüzeyinde laterale doğru yapılmalıdır ve ödem ya da fibröz eksuda evakue edilebilsin diye mukoza elave edilmelidir. Fazlalık olan mukoza daha sonra tabi olarak uysun diye traşlanabilir.

Pediküllü polipler forseps ile yakalanıp ve mediale çekilerek ve daha sonra da tabanını CO2 lazer ile buharlaştırılarak kolaylıkla çıkarılabilir. Eğer genişlemiş damarlar polibi besliyorlarsa bunlar uzunlukları boyunca koagüle edilmelidirler  (Hemorojik polipler hemostatik özellikleri nedeniyle en iyi CO2 lazer ile tedavi edilirler.).  Kronik jeneralize polipler de Reinke ödemine benzer bir şekilde tedavi edilirler. Vokal kordun üst yüzeyinde laterale bir ensizyon yapılır ve fibröz eksuda ya emilir ya da buharlaştırılır. Fakat maalesef bazen lamina proprianın süperfisyal tabakalarında fibröz ya da hyalin infiltrasyon nedeniyle irreversibl hasar meydana gelmiştir ve ses sonuçları bu gibi konservatif cerrahi sonrasında dahi istenen ideal formda olmayabilir.

LARENGEAL PAPİLLOMATOSİS 

Larengeal papillomlar larenksin en sık selim lezyonlarıdır. Papillomlar ses kısıklığı ya da hava yolu obstrüksiyonu şeklinde presente olurlar ve muayene esnasında larenkste karnıbahar şeklinde kitleler olarak görülürler. Tutulan kısım sıklıkla gerçek ses telinin ya da bandın anterior bölümüdür. Larengeal papillomlar juvenil ya da erişkşin tipte olabilir. Erişkin tipte ortaya çıkan juvenile göre daha az agressif  karakterdedir fakat her ikisininde tedavileri uzun süreli ve problemli olabilir. Larengeal papilomatosisine HPV (Human Papilloma Virus) neden olur. En sık tipleri HPV 6 ve HPV 11’dir. Bir çok araştırıcının fikrine göre juvenil larengeal papillomatosis doğum esnasında bulaşır fakat hem annede hem de çocukta aynı HPV subtiplerinin varlığını gösteren bir çalışma yapılmamıştır.

Progressif büyüme paternleri nedeniyle papillomlar bulundukları andan itibaren tedavi edilmelidirler. Interferon ile medikal tedavi denenmiştir fakat bu çalışmanın neticesi hayal kırıklığı yaratmıştır. Interferon kesildikten sonra rebound bir etki ile papillomlar artan bir hızla büyürler. Cerrahi seçilecek tedavi yöntemidir fakat palyatif olarak kabul edilir. Cerrahi girişimin amacı hastanın kendi immun sistemi hastalığı kontrol altına alıncaya kadar stabil bir havayolu ve kabul edilebilir bir ses kalitesi sağlamaktır.

Cerrahi tedavi protokolleri içerisinde lazer eksizyonu da bulunmamaktadır. Günümüzde CO2 lazer larengeal papillomatosiste kontrolunu sağlamak amacıyla eksizyon sonrasında podofilin uygulanmasını tavsiye etmektedirler.

Papillomların belirlenmesi ve çıkarılabilmeleri için yüksek büyütmeli endoskopik mikrolarengoskopi çok önemlidir. Papillomlar genellikle düz yassı yastıkçıklar üzerinde otururlar ve bu bölgelerin iyi bir şekilde görüntülenebilmeleri için 10 * ya da daha fazla büyütme genellikle gereklidir. Yapılacak cerraahinin amacı larenksin normal anatomik ve fonksiyonel karakteristiklerinin korunurken hava yolu ve yeterli ses sağlamak amacıyla papillomu kontrol altına almaktır.

Papillomlar mmukoza ya da submukoza seviyesine kadar çıkarılırlar. Papillom ablasyonu esnasında musküler ya da ligamentoz seviyelere kadar inilmemesi için aşırı dikkat gösterilmeli ve çaba harcanmalıdır. Papillomların agressif çıkarılması vokal kord nedbelenmesi ve skar dokusu gelişimi gibi istenmeyen sekonder doku komplikasyonlarına yol açabilir.

Ön ya da arka komissür ile ilgilenirken aşırı dikkat sarfedilmelidir. Papillomlar ön ya da arka komissürün her iki tarafından simultane olarak çıkarılmamalıdırlar çünkü bu web oluşumuna yol açabilir. Bunun yanında bu bölgelerde termal etkiyi minimale indirmek için uygun lazer parametreleri seçilmelidir. Ön komissürün bir tarafına uygun ön kommissür retraktörü konulursa diğer tarafa lazer eksizyonu ya da ablasyonu uygulanırken bu taraf korunmuş olur.

Bu hastalığın olağan gidişi eninde sonunda nüks etmesidir çünkü klinik olarak tutulmamış mukozada viral infeksiyon persiste etmektedir. Larengeal papillomatosisn erişkin tipi juvenil tipe göre çok daha az agressiftir.

LARENGEAL VE SUBGLOTTİK HEMANJİOMLAR 

Larengeal hemenjiomlar nadir görülen tümörlerdir. Bu tümörlerin çoğu kapiller tippteki ve kan damarlerı çok küçüktür fakat bazen daha büyük kan sinüsoidleri bulunan miskt kapiller/kavernöz tipte olabilir. Larengeal hemanjiomlar pediatrik ve erişkin tiplere ayrılırlar.

Pediatrik hemanjiomlar tipik olarak subglottik bölgede üzerleri düzgün mukoza ile kaplı mavi diskolarasyonu bulunan ya da bulunmayan kitleler olarak karşımıza çıkarlar. Erişkin hemanjiomları ise genellikle glottik ya da supraglottik seviyede bulunurlar. Pediatrik hemanjiomlar genellikle kapiller tipte iken erişkin hemanjiomlar ise miskt ya da kavernöz özellikler gösterir. Hemanjiomların özellikle bilinmemekle birlikte bazıları neoplastik, bazıları ise konjenital olarak kabul ederler.

Hemanjiomlarda tedavi endikasyonu havayolu obstrüksiyonu ya da rekürren kanamalara yol açtığı zaman ortaya çıkar.

Pediatrik kapiller hemanjiomlar genellikle CO2 lazer ile tedavi edilirler. Geçmişte spontan resolisyonun normal gelişimi sağlanıncaya kadar ki bu genellikle 8 ay ile 2 yaş arasında olur trakeotomi stabil hava yolunun sağlanması için gerekli olurdu. Günümüzde ise CO2 lazer hemanjiomların daha hassas ve agressif bir cerrahi ile çıkarılmasına olanak sağlanmaktadır (traketomiye gerek duyulmadan). Neonatal subglottoskop ve CO2 lazer kullanılarak yapılan endoskopik mikrosubglottskopi bu kapiller hemanjiomların ablasyonunda ve koagulasyonunda kullanılmaktadır. Bu ablasyon/vaporizasyon için uygun olan CO2 lazer parametreleri doku derinliklerine termal diffüzyonu sağlamak amacıyla uzun pulse süreleri kullanılmaktadır.

Erişkin hemanjiomlar genellikle miskt ya da kavernöz olup vasküler stroma üzerinde ince bir mukoza mevcuttur. Genellikle frajildirrler ve kolaylıkla kanarlar. Kısıtlı termal etkisinden dolayı CO2 lazer hemanjiomlardan kanamaları kontrol etmede yetersiz kalırlar. Eğer hemanjiom pediküllü ise ve kitle tabanından eksize edilecek gibiyse CO2 lazer kullanılabilir. Kitlenin sapındaki kanayan damar daha sonra mikrosuction gibiyse koter ile koterize edilebilir. CO2 lazer ablasyonu ve koagulasyonu için uygun olmayan hemanjiomlarda daha derin termal koagulasyon kabiliyeti bulunan lazerler kullanılabilir. Bu durumlarda neodymium, YAG,KTP ve argon lazer uygulanabilir. Bu gibi lazerlerin termal koagulasyon derinlikleri en azından 1-2 mm’dir ve bu da genellikle büyük hemanjiomların koagulasyonu için yeterlidir.

LARENGEAL WEBLER       

Larengeal webler anterior ya da posterior komissürü çaprazlayan doku bantlarıdır. Bu webler ince ve membranöz ya da kalın ve sıkı olabilir. Semptomlar ses kısıklığından hava yolu obstrüksiyonuna kadar değişebilir. Webler genellikle band ya da kord seviyelerinde olabilir veya subglottik yerleşimli olabilir. Webler konjenital ya da akiz olabilirlerken akiz olanlar genellikle yapılan kaba vokal kord cerrahisine bağlı olarak ortaya çıkarlar.

Cerrahi hava yolu disstresi ya da normal ses restorasyonu için endikedir. Suspansiyon larengoskopiside webin kalitesi ve pozisyonu tartışılır. Anterior veya posterior ince webler bisturi ile ya da CO2 lazer ile kesilebilirler ve bunun neticeleri genellikle iyidir. Daha kalın weblerde ise mikroflep CO2 lazer insizyon tekniği ya da ablasyon ve endoskopik stent yerleştirilmesi uygulanır. Şekillerde bu tekniklerin uygulanması anlatılmaktadır.

VOKAL KORD KİSTLERİ

Vokal kordlarda bulunan intrakordal kistler genellikle  mukus retansiyon kistleri olup bazen epidermoid kistler şeklindedirler. En sık olarak ortaya atılan neden sesin kötü kullanılmasıdır. Semptomlar arasında ses kısıklığı ve nadiren de hava yolu obstrüksiyonnu sayılabilir. Fizik muayenede intrakordal bir kist genellikle membranöz kordda unilateral submukozal bir şişlik olarak karşımıza çıkar. Daha küçük kistlerde ise pozitif yegane fiziksel bulgu stroboskopik muayene esnasında görülebilen adinamik mukozal segmenttir.

Kistler genellikle cerrahi olmayan tedavilere pek yanıt vermezler ve yüksek büyütmeli mikrolarengoskopi altında eksize edilmelidir. Insizyon vokal kordun üst yüzeyinin lateral kısmına yapılmalıdır. Daha sonra mukoza kist üzerinden mediale doğru elave edilir ve kist ya forseps eksizyonu ile ya da künt prob ile yapılan hassas disseksiyon ile çıkarılır. Mukoza daha sonra vokal kordun üst sınırına tekrara yatırılır ve sarkan fazlalık mukoza traşlanır. Sesin kötü kullanımını ortadan kaldırmak için postoperatif ses tedavisi (foniatri) uygulanır.

DİĞER LARENGEAL KİSTLER

Larenks içinde sayısız kistler kitleler bulunabilir. Temel semptom yine ses kısıklığı olup nadiren kist büyür ya da akut olarak enfekte olup şişerse hava yolu obstrüksiyonu belirtileri verebilir. Bu grup içerisinde konjenital larengeal sakküler kistler ve larengoseller ya da ventriküler ya da epiglottik kistler bulunabilir. Bu kistler genellikle mukus retansiyonu tipindedirler ve anatomik lokalizasyonuna göre tanımlanırlar.

Cerrahi bu kistler vokal disfonksiyona ya da hava yolu obstrüksiyonuna yol açtığı zaman önerilir. Küçük asemptomatik kistler fizik muayene esnasında şans eseri tanınabilirler ve seri gözlemleme yoluyla konservatif olarak tedavi edilebilirler. Bu kistlerin genel tedavi prensibi CO2 lazer ile endoskopik çıkarılmasıdır ve olanak varsa marsupializasyondur. CO2 lazer özellikle daha büyük kistlerin marsupializasyonunda faydalıdır. Lazer genellikle kistleri insize ve drene etmek için kullanılır ve daha sonra ise artık mukoza ablate edilir. Kistin internal döşemesi de CO2 lazer kullanılarak ablate edilebilir. Nüks olayına pek rastlanmaz.

VOKAL PROSES GRANULOMLARI

Vokal kord granulomları genellikle aritenoidin vokal prosesinin üzerinde olur. Sık olarak karşılaşılmaz ve genel endotrakeal anestezi sonrasında postentübasyon zedelenmesi neticesinde ortaya çıkabilir. Sebep genellikle endotrakeal tüpün posterior glottiste oturduğu vokal proses üzerindeki inflammasyondur. Bu inflammasyon infeksiyona dönüşebilip lokalize perikondrite ve granuloma dönüşebilir. Entübasyon hikayesi bulunmayan hastalarda vokal kord granulomları kronik gırtlak temizleme neticesinde ya da reflü esofajitin bir semptom şeklinde ortaya çıkabilir. Hastalar genellikle ses kısıklığı ve bazen de ağrı ile hekime başvururlar. arasıra kulağa vuran yansıyan ağrı da gözlenebilir.

Sebebin entübasyon olmadığı durumlarda granulomların tedavisi altta yatan nedeni belirlemek ve ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır. Her olguda gastroesofageal reflü olasılığı akılda tutulmalı ve araştırılmalıdır. Lezyon hava yolu obstrüksiyonuna yol açmadığı sürecte cerrahi endike değildir.

Bu granulomların çıkarılmasında CO2 lazer seçilmesi gereken instrumentasyondur. Granulomlar lazer ile komplet olarak ablate edilebilirler ya da tabandan kesilerek çıkarılırlar. Daha sonra granulom tabanı CO2 lazer ile koterize edilir ve bu arada kartilajı açığa çıkarmamak için büyük dikkat sarfedilir. Maalesef cerrahi tedavi sonrasında nüks olayı mile karşılaşılır ve vokal kord granulomları uzun dönem antireflü tedavisine ihtiyaç duyarlar.