Blog

 

ENDİKASYONLAR

Vokal hiperfonksiyon ses bozukluklarının bir çoğu için temel karakteristiklerindendir. Ses bozukluğu bulunan hastaların bir çoğu konuşurken ya da şarkı söylerken çok efor sarfederler ve bunun neticesinde çok fazla larengeal kas gerilimi ortaya çıkar.

 

Konuşmak için sarfedilen bu aşırı çabanın neticesinde ortaya ses bozukluğu çıkabilir. Bazı konversiyon afonisi ya da fonksiyonel falsetto ses bozukluğu durumlarında yapılan psikolojik testler neticesinde kişilik bozuklukları ya da tipik histerik paternler ortaya çıkabilir. Bu hastalar genellikle tedaviye uyumlu ve yanıtlıdırlar.

 

Bazı hastalarda yanlış kullanılan konuşma alışkanlıkları gelişmiştir ki bu alışkanlık bazı vokal parametrelerin birinin ya da bazı kombinasyonlarının yanlış kullanılmasına yol açar. Bu şekilde sesin kötü kullanılması larengeal mekanizma üzerinde gereğinden fazla strese yol açar ve bir ses hastalığı gelişimine neden olabilir.

Sesin kötü kullanım sendromları ses bozukluklarının büyük bir kısmından sorumludur. Sesin kötü kullanımının spesifik tipi ve hastanın bu ses tipini kullanma süresi disfoninin hiç bir larengeal lezyon olmadan mı gelişeceğini (ör: gerilim yorgunluk sendromu) ya da  bazı larengeal lezyonlarla birlikte mi gelişeceğini (ör: vokal nodüller, Reinke ödemi, kontakt ülserler ya da granülomlar) belirler. En sık karşılalılan fonksiyonel ses hastalığı gerilim yorgunluk sendromu`dur. Bu hastalık genel olarak sesini non-profesyonel olarak kullnananlarda ortaya çıkar ve yetersiz solunum kontrolü, aşırı kas gerginliği, disfoni ve vokal alanın belirgin şekilde kısıtlanması ile karakterizedir. Gerilim yorgunluk sendromunun tedavisindeki temel amaç larenksi daha relaks bir duruma getirmek ve ses üretimini daha eforsuz ve normal bir duruma getirmektir.

Gerilim yorgunluk sendromunun bir varyasyonu seslerini profesyonel olarak kullananlarda ortaya çıkabilir. Buna Bogart Bacall Sendromu denir ve konuşma sesinin temel frekansında düşme, anormal kas gerilimi, normal vokal alan ve konuşurken zayıf solunum desteği ile karakterizedir.

Diğer hastalarda larengeal hiperfonksiyon Reinke ödemi, kontakt ülserler ya da granülomlar gibi larengeal hastalıkların gelişimine yol açabilir. Bu özellikle larengeal hiperfonksiyon sesin kötü kullanımına bağlı ise geçerlidir. Bu lezyonlar vokal kordların kitlesel olarak yüklenmelerine neden olduklarından dolayı vokal kordların vibrasyonları ve perde, kalite ve şiddet gibi hastanın vokal özellikleri kötü şekilde etkilenir. Bu lezyonlar sesin kötü kullanımının sona erdirilmesi ile genellikle geri dönüşümlüdür. Ses tedavisinde daha kolay ve daha iyi ses üretimini hızlandırmak amacıyla hem primer nedenin modifikasyonu  (sesin kötü kullanımının eliminasyonu)  hem de semptomların modifikasyonu gereklidir.

Ses tedavisinin etkinliği larengeal mekanizmanin organik tutulumunun derecesine  ve hastanın ses tedavisine karşı olan motivasyonuna direkt olarak bağlıdır. Ses bozukluğu bulunan hastalarda en iyi sesi elde edebilmek için kulak burun boğaz hekiminin ve konuşma patoloğunun koorperasyon içinde çalışması çok önemlidir.

Ses tedavisine en iyi yanıt veren fonksiyonel ses hastalıkları Tablo 7.1`de sıralanmıştır. Bu bozuklukların hepsinde primer karakteristik olarak vokal hiperfonksiyon bulunmaktadır.

 

Bu hastalıklar için uygulanacak etkili bir ses terapisi su faktörlerin kombinasyonlarından oluşmaktadır:

1) Sesin kötü kullanımına neden olan davranış biçimlerini belirlemek

2) Sesin kötü kullanıma yol açan davranış biçimlerini sistematik olarak azaltmak

3) Çeşitli ses terapisi tekniklerini kullanarak hastada mümkün olan en iyi ses üretimini hızlandırmak.

 

Tablo 1 : Semptomatik Ses Terapisine Iyi Yanıt Veren Fonksiyonel Ses Hastalıkları   

1) Kisilikle Ilgili Bozukluklar

a) Konversiyon afonisi

b) Falsetto sesi

2) Sesin Kotu Kullanim Sendromlari

a)Vokal kord lezyonu yok

i. Gerilim yorgunluk sendromu

ii. Bogart-Bacall Sendromu

b) Vokal kord lezyonu var

i. Vokal noduller

ii. Reinke odemi

iii. Kontakt ulser ve granulomlar

3) Habitue Ses Kisikligi

a) Postviral

b) Postoperatif

c) Idiopatik (Band sesi)

 

SES ISTIRAHATI

Endikasyonlar

Ses istirahati genellikle konuşma patologları tarafından sesin kötü kullanım sendromlarında ve KBB hekimleri tarafından vokal kord cerrahisini takiben hastalara önerilir.

Ses istirahatinin önerilmesinin temel nedenleri şunlardır:

1) Ses tellerinde travma oldugu zaman daha fazla hemoraji oluşmasını engellemek. 

2) Cerrahi olarak reseke edilmiş mukozalarda travmayı engelleyip mukozal epitelizasyonun geçikmesinin önüne geçmek. 

3) Normal vokal fonksiyonun geri dönmesini hızlandırmak amacıyla vokal davranış modifikasyonları uygulamak.

Mutlak ses istirahatinin zorunlu bulunduğu hastalar yegane hasta grubu vokal kordlarında hemoraji bulunan hastalardır. Bu şekilde uygulanacak bir programın en belirgin avantajı vokal kord aktivitesini elimine ederek otojen travma nedeniyle ortaya çıkabilecek olan daha fazla kanamanın önüne geçmektir.

Mikrolarengeal cerrahi sonrası postoperatif dönemde uygulanacak olan mutlak ses istirahatinin avatajı ise o kadar belirgin değildir. Mutlak ses istirahatinin ses konservasyon teknikleri kullanılarak yapılan alternatif protokollerden daha etkili olduğuna dair yapılmış hiç bir çalışma yoktur.

Son yapılan çalışmalarda larengeal mikrocerrahi olgularında postoperatif disfoni insidansı ve böyle bir disfoninin gelişimine neden olan faktörler ele alınmıştır. Sonuçlar göstermektedir ki mutlak ses istirahati postoperatif disfoni gelişimine karşı alternatif ses konservasyon programlarına göre daha fazla bir koruyuculuk sağlamamaktadır. Üstelik bu gibi bir postoperatif disfoni gelişimine engel olmak için konuşma patoloğu tarafından uygulanacak preoperatif bir ses terapisinin çok etkili olabileceği bildirilmiştir.

 

Ses IstIrahatInIn AlternatIflerI

Ses Konservasyonu:

Ses konservasyon programı 7-10 gün boyunca kısıtlı bir ses kullanımından, konuşma esnasında yumuşak bir glottik atak kullanılmasından, vokal gücün azaltılmasından ve özellikle gırtlak temizleme gibi sesin kötü kullanım paternlerinden kaçınılmasından oluşur.

Hastaya konuşmalarının sadece frekanslarını değil aynı zamanda süresini de kısaltması tembihlenir. Her bir konuşma periodu 10-15 dakikalık periodlardan oluşmalıdır ve teke tek temelde olmalıdır. Hasta hiç bir zaman konferans vermemeli  ya da şarkı söylememelidir.

Hasta konuşurken yumuşak glottik ataklar kullanmalıdır. Yumuşak bir glottik atak  gevşemiş bir larenks  ve azaltılmış vokal güç ile elde edilir. Ses hiç bir zaman forse edilmemelidir. Hastaya bir fikir vermek amacıyla sanki küçük bir grup içinde gizli bir şey görüşüyorlarmış gibi sessiz konuşması önerilebilir.

Konuşurken ses tonunu azaltmanın yanında ek olarak hasta daima çevredeki gürültünün seviyesine kontrol etmelidir. Eğer çevredeki gürültü fazla ise hasta bu gibi yüksek gürültülü ortamda konuşmamaya özen göstermelidir (ör: yoğun bir caddede ya da gürültülü bir restoranda) çünkü konuşmacılar çevredeki gürültü seviyesini kompanse edebilmek için otomatik olarak ses tonlarını yükseltirler.

 

Afonik Fısıltı:

Afonik fısıltı hastalar tarafından oluşturabilecekleri en kolay ve en yumuşak ses olarak algılandıklarından dolayı hastalar bu şekilde konuşmanın ses istirahatinin yerini tutabileceğini ya da ses konservasyonunun  bir kompomnenti olabileceğini düşünürler. Genellikle bu hastalar gürültülü ortamlarda ya da büyük bir grup içinde konuşurken afonik fısıltıyı kullanmaya çalışırlar. Bu seşilde konuştukları zaman hastalar afonik fısıltılarının duyulabilmesi için gittikçe daha fazla efor sarfederler. Bu gibi afonik fısıltı şeklindeki konuşma hastanın larengeal gerilimini daha da arttıracağından dolayı hastalara afonik fısıltıdan kaçınmaları tembih edilmelidir. Bu öneri özellikle sesin kötü kullanım sendromu bulunanan hastalara verilmelidir.

 

TEDAVI  

Genel Prensipler

Disfoniler için uygulanacak olan ses terapisinin temel prensipleri hastanın iyi bir ses çıkarabilme çabalarını kolaylaştıracak tekniklerin kullanılmasını içerir. Bu teknikler uygulanırken hem konuşma patoloğu hem de hastanın kendisi seste ortaya çıkacak olan perde, kalite ve güç değişimlerini dikkatli bir şekilde gözlemlemelidir. Hastanın sesinde başlarda ortaya çıkabilecek olan ve bu teknikler ile hızlandırılan değişimler genellikle belli belirsiz ve geçicidir. Konuşma patoloğu hastaya seste ortaya çıkan bu geçici ve az değişimlerin aslında amaclanan ses olduğunu hastaya belirtmelidir. En iyisi tedavinin tüm seansları boyunca hastanın sesini kaydetmek ve istendiği zaman hastaya dinletmektir. Bu şekilde hasta değişimlerin daha iyi farkına varır.

 

Vokal Davranışın Monitorizasyonu:

Hasta sesinde ortaya çıkacak olan perde, şiddet ya da kalite değişimlerinin farkına varabilmelidir çünkü taktil, proprioseptif ve kinestetik feed-back`ler larengeal monitorizasyon için zayıf kanallardır. Bu nedenle en iyi yöntem hastanın kendi sesinin odituar olarak gözlemleyebilemesidir. Aslında hastanın iyi kalitede bir ses üretebilmesi buna bağlıdır.

Ses terapisi seanslarının başlangıcında hastaya amaçlanan seslerin bazı örnekleri gösterilmelidir. Bu sesler ya teypten dinletilmeli ya da konuşma patoloğu tarafından çıkarılmalıdır.

 

 

Solunum Desteği:

Iyi kalitede bir ses üretebilmenin en kritik komponentlerinden biri yeterli solunum desteğinin sağlanmasıdır. Bu nedenle yetersiz solunum desteği etkisiz ve bozuk ses üretiminin en temel nedenlerinden biridir. Genel olarak solunum desteği problemleri arasında sığ (yetersiz) soluk alıp verme ve normal konversasyonel akciğer kapasitesi bittikten sonra residuel hava ile konuşmaya devam etme gösterilebilir. Yetersiz solunum desteği belirtileri arasında konuşma için duyulamayan soluk alma, inhalasyon esnasında göğüs duvarı hareketinin gözlenmemesi, vokalizasyondan önce iç çekme ve uzun arka arkaya cümlelerin sık kullanılması sayılabilir.

Hasta havayı akciğerlerine almak için 3 temel solunum metodu kullanabilir. En etkisizinden en etkilisine göre bunlar klaviküler solunum, torasik solunum ve diafragmatik solunumdur.

Klavikuler solunum inhalasyon esnasında omuzların kalkması ve sadece üst göğüs duvarının ekspansiyonu ile karakaterizedir. Respirasyonun bu metodunda inhalasyona yardım amacıyla boyun kasları da kullanıldığından dolayı larengeal kas geriliminde istenmeyen bir artış ta mevcuttur.

Torasik solunumda inhalasyon esnasında göğüs duvarının ekspansiyonu vardır ve normal olarak konversasyonel konuşma esnasında sesi desteklemek için yeterli miktarda havanın inhalasyonuna olanak sağlar. Bu solunum metodu erişkin populasyonun büyük bir kısmı tarafından kullanılmasına karşılık aktör ya da şarkıcılarda olduğu gibi ağır vokal gereksinimleri destekleyecek derecede yeterli değildir.  

Ses üretiminin desteklenmesi için en etkili respirasyon metodu diafgragmatik solunumdur. Bu metod difragmanın aşağı doğru olan kontraksiyonu ile göğüs alt kısmının ve abdomenin ekspansiyonu ile karakterizedir. Maksimum ekspansiyon ses üretimi için gerekli maksimum inhalasyona neden olur.

Disfoniler hastalar residuel havayı kullandıkları zaman ve tık nefes göründükleri zaman da ortaya çıkabilir. Residuel hava hasta normal ekshalasyonunu tamamladıktan sonra forse bir şekilde akciğerlerden ekshale edilen havadır.

Hastalar bazen oyle solunum ve konuşma paternleri geliştirirler ki bu paternler şu olaylara yol açabilir:

1) Iyi bir ses üretimini desteklemeyecek kadar az solunum,

2) Vokalizasyon gerçekten oluşmadan önce daha önceden inhale edilen havanın ekshalasyonu.

 

Residuel hava iyi bir ses üretimi için yeterli solunum desteği sağlayamadığından dolayı hastalar bu yetersizliği efor sarfederek ve larengeal gerilimi arttırarak kompanse etmeye çalışırlar. 

Iyi bir ses üretebilmek için olması gereken solunum desteği vokal kordların altında oluşturulacak uygun bir hava basıncı ve bu basıncın zaman içinde sabit tutulmasını gerektirir. Normal ses üretiminde ortaya çıkabilen perde ve güç varyasyonları (vokal infleksiyonlar) hastanın ekshale ettiği solunum havası akımı ile vokal kord gerilimi arasında dinamik bir denge oluşturabilmesine bağlıdır.

Ses bozukluğu bulunan hastaların bir çoğu effektif bir ses çıkarbilmek için yeterli respirasyona sahip olmalarına karşılık diğerlerinin yeterli solunum desteğine sahip olabilmeleri için tedaviye ihtiyaçları vardır. Ses üretimi için gerekli olan solunum desteğinin iyileştirilmesi için uygulanacak olan terapi teknikleri arasında respiratuar akciğer kapasitesini arttıran ve iyileştiren egzersizlerin yanında konuşmak için residuel havanın kullanılmasını ortadan kaldıran egzersizler de uygulanır.

Ses üretimi için hastanın residuel havayı kullanmasını ortadan kaldıracak olan egzersizlerin uygulanmasına başlamadan önce konuşma patoloğu önce hastanın relakse abdominal ve diafragmatik solunum tekniğini kullandığından emin olmalıdır.

 

Glottik Atak:

Sert bir glottik atak ses bozukluğu bulunan hastalarda en sık karşılaşılan fonatuar davranışlardan biridir. Glottik atak vokal kordların sıkıca abdukte pozisyonda tutulup sesli harf üretimi esnasında arttırılmış subglottik basınç ile hızla birbirlerinden ayrılmalarını sağlanmasından oluşur. (Sert glottik atak simulasyonu: Inhalasyon yapılır, sanki ağır bir yük kaldırıyormuş gibi vokal kordlar beraber forse edilir ve bu şekilde vokal kordlar altında hava basıncı yükseltilir ve daha sonra sesli bir harf söylenirken hava hızla bırakılır.) Bunun dışında boyun kasları ve larenksin de sert glottik atak oluşturulmasında rolleri vardır.

Vokal kordların yavaş yavaş approksimasyonunu sağlayan ya da larengeal gerilimi azaltan terapi teknikleri genellikle glottik atağın yumuşamasını sağlar. Sesli harf üretebilmek için gerekli olan normal glottik fonksiyonun sağlanması için bazı terapi teknikleri vardır.

 

Bu teknikler şu yollarla glottik atağın yumuşatılmasını sağlar:

1) Larengeal relaksasyona eşlik eden non fonatuar aktivitelerle ses üretiminin eşleştirilmesi

2) Sesli harf üretiminden önce havanın glottisten yumuşak bir şekilde salınıvermesi

 

Glottik gerilimin azaltılması ve dolayısıyla sert glottik atağın ortadan kaldırılması için uygulanan bir diğer terapi tekniği çiğneme tekniği`dir. Bu teknik dil, çene, boyun ve larenksin normal relakse kas tonuslarının hastanın çiğneme fonksiyonu esnasında spontan olarak sağlanabileceği varsayımına dayanır. Eğer hasta çiğneme ve fonasyon aktivitelerini simultane olarak uygulayabilirse kas balansı, kas tonusu ve dolayısıyla ses üretiminde düzelme sağlanabilir (yumuşatılmış glottik atak). Çiğneme tekniği sadece glottik atağın yumuşatılmasını sağlamakla kalmaz aynı zamanda sesin perde, güç ve kalitesinde de düzelme sağlar.     

Fonasyonun relaksasyonunu ve sert glottik atağın yumuşatılmasını sağlamak için normal, relakse ve vejetatif vokal fonksiyonu kullanan bir diğer teknik esneme ve iç çekme tekniği`dir. Esneme yavaş ve uzun bir inhalasyon ile birlikte ağız ve farenksin relakse genişlemesini sağladığından dolayı vokal traktusun relaksasyonunun hızlandırılmasında  kullanılabilir. Esneme vokal traktusun relaksasyonunu sağladığından dolayı esnemenin ekshalasyon fazına eşlik edecek olan kolayca fonate edilen iç çekme normal vokal resonans,normal vokal perde ve azalmış larengeal gerilim ile sağlanır.

Sert glottik atak fonasyonun başlangıcı esnasında havanın aniden bırakılması ile karakterize olduğundan dolayı bu durum kıran ve fonasyon başlangıcından önce glottisten yumuşak hava akımını sağlayan her hangi bir teknik havanın anlık olarak duraksamasının önüne geçerek glottik atağın yumuşamasını sağlar. Bazı teknikler sert glottik atağın azaltılmasını ya da yumuşatılmasını bu prefonasyon hava akımı prensibini kullanarak sağlarlar. Bu tekniklerden bir tanesi friktatif ve sabit ‘h’ ile başlayan kelimeler kullanmasını öğütler. ‘H’ hafifce konstrikte glottisten hava akımı göndererek çıkarıldığından dolayı hastanın sert glottik atağının azaltılmasında yardımcı olabilir.

 

Konuşmanın Sürati: 

Normal konuşma hızı ne çok yavaş ne de çok hızlıdır ve farklı konuşma durumları esnasında varyasyonlar gösterebilir. Konuşmanın sürati heyecanlanınca ya da kızgınlık anlarında artış gösterirken relakse ya da sakin durumlarda yavaşlama eğilimindedir. Konuşma hızı aynı zamanda hastanın yaşadığı bölgeye ve kullandığı dialekte de bağlıdır öyle ki kuzey doğu Amerika’sının insanları güneyde yaşayanlara çok daha süratli konuşur.

Konuşmanın hızı tek başına bir konuşma bozukluğunun çok nadiren bir nedenidir. Buna karşılık bir insan çok süratli konuştuğu zaman ister istemez larengeal kas tonusunda bir artış ortaya çıkar. Bu nedenle hızlı bir konuşma süratı larengeal kas tonusunu arttırarak  ve bu şekilde sert glottik ataklara neden olarak hastanın var olan ses bozukluğunun şiddetini arttırır. Eğer hastada bir ses hastalığı varsa ve çok süratli konuşuyorsa hastanın konuşma hızının azaltılması faydalı olabilir.

 

Perde:

Perde üretilen sesin ne kadar yüksek ya da ne kadar alçak olduğunu gösteren bir özelliğidir. Bütün konuşmacıların konversasyonel konuşma esnasında kullandıkları sınırlı bir perde alanı vardır. Eğer alışkanlık halinde uygun olmayan bir ses perdesi kullanılıyorsa larenks üzerine gereksiz ya da zararlı olabilecek ek yük biner.

Perde alanı bir insanın çıkarbileceği en düşükten en yükseğe bütün notaları kapsayan bir alandır. Bir insanın çıkarabileceği perde alanı o insanın yaşına, cinsiyetine, larenksinin fiziksel yapısına ve o kişinin larenkslerini ayarlayabilme kabiliyetlerine bağlıdır. Çok geniş bir perde alanı o kadar gerekli değildir çünkü konversasyonel konuşma tüm perde alanının sadece kücük bir bölümünü kullanılarak yapılır. Ortalama perde alanı yaklaşık 16-18 müzikal notadan oluşur (1.5 oktav).

Habitual perde (modal frekans seviyesi) insanın konversasyonel konuşma esnasında kullandığı total perde alanının sınırlı bir bölümüdür. Bu sadece tek bir perde degildir fakat total perdenin küçük bir bölümüdür. Habituel perde normal, çok düşük ya da çok yüksek olabilir. Ideal olarak hastanın habituel perdesi hastanın optimal perdesi ile eşdeğer olmalıdır (Konuşma sesinin habituel perdesi için mevcut bulunan bir diğer terim konuşmanın temel frekansı’dır.( speaking fundemental frequency {SFF}).

Optimal perde  bir insanın sesinin en düşük larengeal kas gerilimi ve en az fiziksel efor ile en etkili sesi üretebileceği bir ya da iki müzikal notadan oluşan küçük bir perde alanıdır. Bu perde biolojik olarak her bir larenksin anatomik ve fizyolojik özellikleri ile belirlenir. Her hastanın konversasyonel konuşma esnasında kullanması gerekli olan  bu biolojik olarak belirlenmiş olan optimal perdedir  (optimal fundemental frequency : OFF {optimal temel frekans}).

Konuşma patologları arasında habituel perdenin normalizasyonu için direkt terapi tekniklerinin uygulanması konusunda büyük bir tartışma mevcuttur. Üzerinde durulan ortak nokta düşmüş bir habituel perde sesin kötü kullanımına sekonder olarak ortaya çıkmış olan kitlesel lezyonların vokal kordların aşırı yüklenmesi nedeniyle oluştuysa direkt perde terapisi tekniklerinin endikasyonunun bulunmadığı yönündedir. Eğer hastanın habituel perdesi ses terapisi yoluyla daha yuksek bir seviyeye getirilirse aynı zamanda larengeal gerilim de arttırılacağı nedeniyle bu zaten irrite olmuş olan vokal kordların daha da kötüleşmesine neden olabilir. Kural olarak sesin kötü kullanımı nedeniyle ortaya çıkmış olan ses hastalıklarında perde normalizasyonu larengeal kas gerilimini azaltmak, sert glottik atakların önüne geçmek ve sesin kötü kullanımını engellemek amacıyla yapılan ses terapisine ek kazanç olarak otomatik olarak ortaya çıkar.

Konuşma patoloğu tarafından perde normalizasyon tedavisinden hastanın fayda görüp göremeyeceğinin kararı dikkatli bir şekilde verilebiliyorsa  bu konuda bir kaç teknik kullanılabilir. Perde normalizasyon egzersizleri uygulanırken hastanın perde seviyesini gösteren perede flüt, piyano ya da her hangi bir enstrüman kullanılması yardımcı olabilir.

Perde infleksiyonu hastanın konversasyonel konusması esnasında ortaya çıkabilen perde değişimleri manasına gelir. Perde infleksiyonu cümleler arasında ya da cümleler içinde ortaya çıkabilir ve cümlenin manasını ve önemini vurgulamak için yapılır. Eğer hastanın konuşması esnasında perdede varyasyon yoksa ya da çok az ise bu sese monoton denir.   

Vokal vayasyonlar yaratmak ve monoton konuşmayı ortadan kaldırmak için çeşitli infleksiyonel paternler kullanılarak ses terapisi uygulanabilir. Bu terapi grafik olarak perde infleksiyonunun yönünü gösteren  paragraflar okutularak uygulanan egzersizler yapılarak düzenlenir.

Eğer perdedeki varyasyon ani, kontrolsuz ve uygunsuz ise ortaya çıkan sese perde kırılması denir. Perde kırılması genellikle yetersiz solunum desteği ya da larengeal kasların yorgunluğu neticesinde ortaya çıkar. Perdedeki kırılmalar en çok erkek adelosanların seslerindeki değişimler neticesinde ortaya çıkar.

 

Relaksasyon:

Normal bir ses üretimi için hem intrensek hem de ekstrensek larengeal kaslarda normal tonus ve balans bulunan relakse bir larengofarengeal bölge gereklidir. Bu bölgede yüksek gerilim nedeniyle ortaya çıkabilecek olan kaslardaki dengesizlik sesin akustik modifikasyonlarına yol açabilir.

Larengeal bolgedeki kaslardaki yüksek gerginlik bir çok nedenden dolayı ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda larengeal hipertansiyon (gerginlik) sebebi belli olmayan nedenlerden dolayı ortaya çıkmış olan anormal ses karakteristiklerini kompanse edebilmek için ortaya çıkar. Bazı hastalarda ise larengeal hipertansiyon özel kişisel ya da psikojenik faydası bulunabilen bir ses geliştirmek için hasta tarafından kullanılır. Diğer hastalarda ise larengeal hipertansiyon ailesel, sosyal, mesleki ya da kişisel emosyonel stresslere karşı bir reaksiyon olarak gelişir. Larengeal hipertansiyon nedeni ne olursa olsun ortaya çıkan sonuç vokal kordların approksimasyonunun negatif yönde etkilenmesidir.

Hasta farengolarengeal bölgedeki kaslarını aşırı kontrakte ederse hastanın çıkardığı seste kas yüklenmesi ve gerilimini hissedilebilir. Sesteki bu duyulabilen gerginlik larenks ve farenks duvarları üzerindeki kas hareketlerinin kısıtlanması nedeniyle ortaya çıkar. Hasta aşırı gergin larenks ve vokal traktus üzerinden fonasyon yapmaya kalkıştığında vokal perde yükselir, sert glottik atak ortaya çıkar ve ses kısıklıktan ciyaklamaya kadar bir çok özellik kazanabilir.

Larengeal bolgede aşırı müsküler gerilim ortaya çıktığı zaman tüm larenks ve hyoid kemik arkusu yukarı elave olur. Müsküler aşırı kontraksiyon neticesinde genellikle hyoid kemik ile tiroid kartilajın süperior sınırı arasındaki mesafe azalır. Müsküler hipertansiyon arttıkça larenks boyunda fikse duruma gelebilir ve hatta elle yapılacak manipulasyonda lateral ya da vertikal yönlerde yapılacak olan hareketlere direnç gösterebilir.

Larengeal hipertansiyon bir çok hasta için ağrı ya da rahatsızlık nedenidir. Bu hastalar genellikle yutkunurken güçlük çektiklerini, gırtlaklarında sanki birşeyler takıldığını ya da larenksten kulağa ya da göğüse yansıyan ani ağrılar ifade ederler.

Ses bozukluğu bulunan ya da bir semptom olarak larengeal hipertansiyon bulunan hastalarda uygulanacak olan ses terapisi kas balansını restore etmek için yapılacak olan egzersizleri içerir. Tedavinin amaçları direkt larengeal masaj ile ya da indirekt olarak daha genel relaksasyon teknikleri ile vokal traktusun gevşetilmesi ile hipertansiyonu azaltma yönünde odaklanmalıdır. Ek olarak daha önceden anlatılan bazı hızlandırıcı teknikler (ör: çiğneme ya da esneme tekniği) farengolarengeal bölgenin relaksasyonuna yardımcı olabilir.

Direkt larengeal masaj hasta tarafından ya da konuşma patoloğu tarafından disfoniyi ya da larengeal hipertansiyon neticesinde ortaya çıkan ağrı ya da rahatsızlık hissini gidermek amacıyla uygulanır. Larengeal masaj larengeal gerilimi azalttığı ve kas balansını sağladığı için hastanın sesinde farkedilebilir bir düzelme gözlenir. Masaja devam edilmesiyle bu bölgedeki huzursuzluğun büyük bir kısmı ya da tamamı ortadan kaldırılabilir.

Şunu belirtmek gerekir ki direkt larengeal masaj her hastada fayda etmeyebilir. Bazı hastalar direkt larengeal manipulasyona bir kaç dakika içinde hemen yanıt verirlerken diğer hastaların bir kaç saate ya da bir kaç seansa ihtiyaçları olabilir. Eğer direkt larengeal manipulasyon larenksteki kas gerilimini azaltmaz ise daha genel relaksasyon sağlamak için başka uygulamalara geçilebilir.

Relaksasyon terapisi farenks ve larenksin relaksasyonunun yanında genel bir vücüt relaksasyonu da sağlamalıdır. Relaksasyon terapisinin bir amacı gergin olmayan ve uygun bir kas balansına sahip bir larenks elde etmektir. Bir diğer amaç ise hastanın çevresel stresslere vokal traktusunda gerilim yaratmadan realistik bir yanıt göstermesini sağlamaktır. Sonuç olarak bu relaksasyon teknikleri hastanın relakse ve eforsuz bir ses kullanabilmesini sağlar.

Relaksasyon terapisine başlandığı zaman terapi odasının relaksasyona musait olması çok önemlidir. Gürültülü ve çok parlak ışıklı odalardan kaçınılmalıdır.

Bir çok relaksasyon tekniği  uygulanabilir ki bunların içinde en sık kullanılanı progressif relaksasyondur. Diğer teknikler arasında baş çevirme ve hayal kurma (betimleme) sayılabilir.

Baş çevirme ile boyun bölgesinde kas relaksasyonu amaçlanır. Bu teknikte vokal traktustaki gerginliği oratadan kaldırmak için başın relakse rotasyonları uygulanır.

Genel vücut relaksasyonunu sağlayan bir diğer yöntem betimlemedir. Bu teknikte hastaya kendisini güvenli ve rahat hissedebileceği güzel ve tabii bir ortam hayal etmesi söylenir. Böyle bir hayalin hastadan istenmesinin nedeni hastanın ilerde karşı karşıya kalabileceği gergin anlarda  bu relakse hisleri hatırlayabilmesidir. Hastaların tümü bu tekniğe her zaman iyi yanıt vermezler. Relaksasyon tekniği oturduğu zaman güçlü bir tekniktir ve faydası olabilecek olan hastaların tümünde uygulanmalıdır.

 

 

SPESIFIK DISFONILER IÇIN TERAPI TEKNIKLERİ

Konversiyon Afonisi / Disfonisi:

Konversiyon afonisi / disfonisi  konversiyon reaksiyonu denilen bir psikonöroz nedeniyle hastanın parsiyel ya da total olarak ses çıkarma kabiliyetini kaybetmesidir. Vokal semptomlar hafif disfoniden sesin komplet kaybına kadar değişebilir. Sesin volonter kullanımı etkilenmiş olsa dahi öksürme, gülme, iç çekme ya da ağlama gibi vejetatif vokal fonksiyonlar genellikle etkilenmezler (psikojenik afoni, fonksiyonel afoni, histerik afoni).

Konversiyon afonisi bulunan hastalarda normal ses çıkarmasını sağlamak için 3 terapi tekniği uygulanabilir. Bu tekniklerin tümünün amacı hastanın sesini normal olarak çıkarabileceği anlık episodlar yaratmaktır. Bu normal vokalizasyonun anlık süreleri daha sonra hasta normal sesini kullanıncaya kadar gittikçe uzun ses çıkarmaya çevrilmeye çalışılır.

Konversiyon afonisi bulunan hastalarda normal ses çıkartılması için uygulanan tekniklerden biri beyaz ses maskelemesi`dir ki burada hastanın odituar feed-back kanalı geçici olarak durdurulur. Bu işlem hastanın rutin hale gelmiş olan vokal kontrolünün psikojenik paternini kırar ve ses üretiminin normale dönmesine yardımcı olur.

Beyaz ses radyo iki istasyon arasındayken duyulan sestir ve sh-sh-sh seklinde duyulur. Beyaz ses genel olarak elektronik bir odiyometre ile üretilir ve hastaya kulaklıklar vasıtasıyla sunulur. Bu sesin şiddeti hastanın kulaklıkları takarken rahatsızlık hissi duymayacağı dereceye kadar mümkün olan en yüksek seviyede olmalıdır.

Şunu belirtmek gerekir ki hastaların tümü beyaz ses maskelemesinden pozitif yönde etkilenmezler. Eğer hasta fayda görmüyorsa ilk denemelerden sonra bu uygulamalardan vazgeçilmelidir.

Konversiyon afonisi bulunan hastaların bazı vejetatif vokal fonksiyonları pek etkilenmediğinden dolayı bu vejetatif vokalizasyonlar önce kelimelere ya da hecelere, sonra kısa cümlelere daha sonra ise konversasyonel konuşmaya çevrilebilir. Öksürme, gülme, iç çekme ve ağlama vejetatif fonasyon denilen vokal davranış tipleridir.

Konversiyon afonisi bulunan hastalarda vokal kordların vibrasyonunu arttırmak için uygulanan bir diğer teknik inhalasyon fonasyonudur. Vokalizasyon ekshalasyon yerine inhalasyon esnasında üretilince ortaya çıkan yüksek perdeli vokalizasyon daima gerçek vokal kord vibrasyonu neticesinde ortaya çıkar.

 

Habituel Ses Kısıklığı:

Ses kısıklığı üst solunum yolları viral infeksiyonunun ya da larenks cerrrahisi sonrasında sık karşılaşılan bir semptomdur. Bazı hastalar ses kısıklığının primer nedeni ortadan kalktıktan sonra dahi habitue bir yanıt olarak kısık sesle konuşmaya devam ederler. Bazı hastalarda ise hiç bir organik neden olmadan ses kısıklığı ortaya çıkar.

Bu hastalar genel olarak ses terapisine iyi yanıt verirler. Konversiyon afonisinde kullanılan tekniklerin bir çoğu bu hastalarda da normal vokal kord vibrasyonunun ve normal konuşma sesinin sağlanmasına yardımcı olur.

 

Falsetto Sesi:

Adelosan çağı esnasında erkeklerin ve bayanların ses perdelerinde düşme ortaya çıkar. Erkeklerdeki perde değişimi ortalama 1 oktav kadardır. Erkek adelosan puberte sonrasında yapısal olarak normal bir larenkse rağmen yüksek perdeli çocukluk sesini bırakamayıp bu sesin yerine daha düşük perdeli erişkin sesini koyamayınca ortaya falsetto sesi çıkar. Falsetto sesi yüksek perdeli, soluksal ve kabadır. Bu perde hasta bağırdığı zaman ya da ağır bir yük kaldırmaya kalkıştığı zaman daha düşük bir dereceye iner.

Falsetto sesinin yüksek perdesi aşağı doğru itilen elave olmuş larenks ile çikartılır. Bu anormal larengeal postür vokal kordların gevşemesine neden olur. Hastanın fonasyonu esnasında aritenoidler sıkıca addukte olur ve bu nedenle tiroaritenoid kas kontrakte olamaz ve vokal kordların posterior bölümü titreşemez. Bu larengeal postür vokal kordların kitlesini azaltır ve sadece ince glottik kenarın titreşmesine izin verir.

Falsetto  sesinin prognozu genellikle iyidir. Genellikle daha düşük perdeli ses üretilmesine yardımcı olan ses terapisi teknikleri kullanılır. Hastalar normal perde seviyelerinde sesli harfleri söyleyebilir duruma geldikten sonra hece, kelime, kısa cümle ve cümlelerin söylenmesi egzersizlerine geçilir.

 

Bir diğer teknik vokal perdenin düşmesini hızlandırmak için glottik cızırtıyı kullanır. Glottik cızırtı hasta perde alanının en alt seviyesinde fonasyon yapmaya uğraşırken ortaya çıkan cızırtı ya da kıkırtı sesidir.

 

Sesin Kötü Kullanım Sendromları:

Sesin kötü kullanımı vokal kordlar için zararlı olabilecek her hangi bir vokal alışkanlığı içeren kötü vokal hijyen olarak tanımlanır. Vokal kordların hiperadduksiyonu en sık karşılaşılan sesin kötü kullanım paternidir ve bunun içinde sesli konuşma, haykırma, çığlık atma, nara atma, eforlu vokal ses çıkarma, sert glottik atağın sık kullanılması ve alışkanlık haline gelmiş olan gırtlak temizleme gibi vokal aktiviteler bulunabilir.

Sesin kötü kullanımı nedeniyle ortaya çıkan disfonilerin tedavisi en iyi hastanın sesini kötü kullanmasına yol açan faktörlerin identifikasyonu, eliminasyonu, modifikasyonu ve çevresel manipulasyonu yolu ile yapılabilir. Bunun yanında ses terapisinin temel amacı hasta için etkin ve nonabusif bir ses elde edebilmektir.

 

Sesini kötü kullanan bir hasta için iyi bir vokal hijyen geliştirme şu şekilde yapılabilir:

1) Sesin kötü kullanım davranışının belirlenmesi

2) Bu davranışın etkisinin tanımlanması

3) Davranışın spesifik oluşumlarının belirlenmesi

4) Sesin kötü kullanım davranışının modifiye edilmesi

 

Haykırma, çığlık atma ve nara atma vokal kordların hiperadduksiyonu ve şiddetli bir şekilde vibrasyonu neticesinde ortaya çikan abusif vokal davranışlardır. Bu gibi davranışlar vasküler angorjmandan hematoma kadar varabilen çeşitli derecelerde larengeal irritasyona yol açabilir. Bu davranışlardan bir tanesinin tek bir episodu vokal kordlarda patoljik değişimlere yol açtığı halde bu gibi vokal abusif davranışların uzun süreli kullanılması en sık karşılaşılan presipitan faktördür.

Bağırmanın bir çok episodu kolaylıkla tanınabilmesine rağmen genellikle gün içerisinde pek farkedilmeyen belli belirsiz episodlar  vardır. Örneğin bağırma en sık bir odadan diğerine birisini çağırırken olur. Sesin kötü kullanımının bu şekli o odaya giderek ve çağırılacak olan kişiyle karşılıklı konuşarak elimine edilebilir. Bir çok kere hastalar evlerinde televizyon ya da müziğin sesi çok yüksek olduğundan dolayı gürültülü ortamda yaşadıkları için seslerini kötü kullanırlar. Bu cihazların seslerinin basitçe kısılması hastanın bağırma gereksinimini ortadan kaldırır. Anne babalar çocuklarını komşulardan genellikle seslenerek çağırırlar. Çocuğun eve gelmesi için bir sinyal olarak ıslık çalınması bu şekildeki sesin kötü kullanımının önüne geçebilir.

 

Insan aşırı gürültülü ortamlarda konuşurken kişinin sesini kullanması bu kadar aşikar olmayabilir. Genellikle gürültülü olan kişinin çalışma ortamıdır. Önemli olan kişinin bulunduğu ortamdaki gürültünün ne kadarının gerçekten işiyle ilgili ne kadarının ise sosyalizasyon olduğunun belirlenmesidir. Sosyal olan kısım azaltılabilir ya da tamamen ortadan kaldırılabilir.

 

Aşırı gürültülü çevrelerde ortaya çıkabilecek olan sesin kötü kullanım durumlarının azaltılması ya da elimine edilmesi için diğer çözüm yolları şöyle sıralanabilir:

1) Çevredeki gürültü geçici olarak durduğu zaman konuşmak.

2) Gürültünün kaynağından mümkün olabildiğince uzak durmak.

3) Gürültü kaynağına sırtı dönük çalışmak

4) Dinleyicinin kulağına mümkün olan en kısa pozisyonda konuşmak

5) Daha sessiz bir ortama tayin istemek

 

Bazı hastalar profesyonel nedenlerden dolayı cok sesli konuşmak zorunda oldukları için seslerinde kötü kullanım ortaya çıkar. Aktörler, öğretmenler, şarkıcılar ve avukatlar ve sesini profesyonel olarak kullanan diğer insanlar sesin kötü kullanımını için risk altındadırlar. Bu hastaların bir çoğu seslerini profesyonel olarak kullandıklar zaman dışında oldukça iyi bir ses hijyenine sahiptir.

 

Aşağıdaki stratejilerden birini kullanarak yapılacak olan çevresel manipulasyon sesini profesyonel olarak kullananın aşırı sesli konuşmasını ortadan kaldırmada yardımcı olabilir:

1) Amfi kullanması

2) Konuşan kişi ve dinleyici arasındaki mesafenin azaltılması

3) Konferans esnasinda sesin dinlendirilebileceği periodların planlanması

 

 

Konuşma Sesi Ile Karşılaştırıldığında Şarkı Söyleme Sesi  

Sık şarkı söyleyen ya da profesyonel olarak şarkı söyleyen birinde disfoni ortaya çıktığı zaman konuşma patoloğu bu ses bozukluğunun uygun olmayan şarkı söyleme tekniği nedeniyle mi ortaya çıkmış yoksa konuşma esnasında sesin kötü kullanımı nedeniyle mi oluşmuş bunun ayırımını yapmak durumundadır. Problemin primer nedeni olarak konuşma esnasındaki vokal hiperfonksiyon belirlenmediği sürece şarkı söyleme için spesifik ses terapisine başlanmamalıdır. Kötü şarkı söyleme tekniği bulunan hastalar profesyonel vokal eğitimcilere gönderilmelidir.

Konuşma patologları yanlış olarak profesyonel şarkıcıların seslerinin anatomi ve fizyolojisini iyi bildiklerini ve bu kişilerdeki problemin sesin kötü kullanımı nedeniyle ortaya çıkmadığını zannederler. Aslında profesyonel şarkıcıların karşılaştıkları aşırı ağır vokal yük nedeniyle bu kişilerde ses hastalığı ortaya çıkma şansı seslerinin nonprofesyonel olarak kullananlara göre daha fazladır.

Seslerini profesyonel olarak kullananlarda ses hastalığı ortaya çıkmasının aslında 3 temel nedeni vardır ki bunlar kişilikle ilgili faktörler, sesin kötü kullanımı ve kronik sağlık ve medikal sorunlardır. Seslerini profesyonel olarak kullananlarda uygulanacak olan ses terapisi temel olarak sesini kötü kullanan diğer hastalarla aynıdır ki burada özellikle dikkat edilmesi gerekli olan kısım ses bozukluğunun nedeninin belirlenmesi, modifikasyonu ya da sesin kötü kullanım kaynaklarının eliminasyonudur.