Blog

Alın aynası kullanılarak yapılacak olan indirekt larengoskopi metodu ile yapılan ve daha sonra teknolojinin gelişimi ile ortaya çıkan endoskoplar ile yapılan direkt larengoskopik muayeneler larenksin çesitli organik kökenli hastalıklarının tanısında tüm klinisyenler tarafindan kullanılmaktadır.Bu yöntemler klinik larenks muayenesinin temel bölümünü oluşturmakla birlikte vokal kordların özellikle organik kaynaklı olmayan hastalıklarının tanısında  yetersiz kalmaktadır.Norojenik kaynaklı ya da fonksiyonel olarak tanımlanan vokal kord hastalıklarının tanısında karşılaşılan güçlükler klinisyenleri vokal kord hareketleri hakkında daha değişik ve detaylı bilgi verebilen muayene yöntemlerinin aranması gereğini doğurmuştur. Sesin vibratuar,akustik ve aerodinamik özellikleri etrafinda yoğunlaşan bilgiler sunan ve noninvaziv bir yöntem olan stroboskopik larenks muayenesi klinisyenlerin bu ihtiyaçlarını büyük ölcüde karşılamıştır. Intermittan ışık kaynağı altında vokal kordların incelenmesi fonasyon esnasında vokal kord epitelinin ve daha derin yapıların ince detayları hakkında çok değerli bilgiler verir.

1980`li yılların ortalarından itibaren stroboskopi klinik ses labrotuarında yapılan vokal fonksiyon incelemesinin temel bölümlerinden biri ve vokal kordların vibratuar hareketlerinin değerlendirilmesinde en önemli metodlardan biri olmuştur. Stroboskopinin vokal kordların vibratuar karakteristiklerinin daha detaylı ve objektif analizlerinin yapılması bakımından indirekt larengoskopiye olan üstünlüğü klinisyelerin büyük bir bölümü tarafindan kabul edilmektedir. Video ve optik teknoljide yapılan ilerlemeler sayesinde larengeal görüntülerin ve sesin simultane olarak dokumente edilebilmesi elde edilen bilginin daha sonra tekrar incelenebilmesine ve değrlendirilebilmesine olanak sağlamıştır. Bu durum özellikle araştırma için, hasta ve asistan eğitimi  ve tibbi kayıtlarin saklanmasi için önemlidir.

Larenksin stroboskopik incelenmesi ilk olarak 1878 yılında Oertel tarafından gerçekleştirilmiştir. Oertel indirekt larengoskopi esnasındaki larengeal görüntüyü dondurmak amacıyla hastanın fonatuar frekansı ile senkron bir şekilde dönen disk kullanmıştır. Larengoskopi üzerindeki çalışmalar daha sonra Kallen ve Powell tarafından yürütülmüştür. Bu şekilde vokal kord vibrasyonunun amplitüd, mukozal dalgalanma ve glottik kapanma gibi ince detaylarının değerlendirilmesinin yanında erken vokal kord karsinomu gibi bazı patolojik durumların da tanınabilmesi yapılabilmiştir. Stroboskopinin fleksibl fiberoskop ile yapılması ilk olarak Sawashima ve Hirose tarafından uygulanırken larengeal muayene için modern rijid teleskopların klinik uygulamaya sokulması Ward ve arkadaşları, Andrews ve Gould, Steiner ve Jaumann ve diğer araştırmacılar  tarafından gerçekleştirilmiştir.  

Stroboskopik muayenin temelinde vokal kord siklusu boyunca birbirini takip eden noktaların görüntülenmesini sağlayan hızlı ışık vurularının üretilmesi yatar. Vokal kord vibrasyonları periodiktir ve bundan dolayı vokal kordlar hareketleri esnasinda düzenli aralıklar arasında aynı noktaya dönerler. Eğer vokal kordlar siklüsleri esnasında vibrasyonlarının tam aynı noktasında kısa ışık vuruları ile görüntülenebilirlerse sanki sabit duruyorlarmis gibi bir goruntu elde edilir. Eger illuminasyon flaşları 0.2 saniyede 1 kereden daha hızlı bir şekilde verilebilirse insan gözünde bu görüntüler devamlı yavaş hareketler şeklinde belirir. Bunu Talbot kanunu açıklar. Bu kanuna göre bir görüntü göze ulaştığı zaman retina üzerinde 0.2 saniye kalır. Algılanan görüntü bir kaç birbirini takip eden vibratuar siklüslerin multipl noktalarının birleştirilmesi ile ortaya çıkan optik bir illüzyondur. Iyi ayarlanmış bir stroboskop ile vokal kordlardaki son derece hızlı olan vibrasyon sanki hafifçe dalgalanan bir hareket gibi algıanır.

Videolarengostroboskopinin  ses bozukuğu şikayetleri ile başvuran hastaların değerlendirilmesindeki ve bu hastaların tedavilerinin planlanmasındaki öneminin belirlenmesi amaciyla klinigimizde bir çalışma yürütülmüştür. Bu çalışmada stroboskopiden hangi hasta grubunun en fazla fayda görebilecegi belirtilmeye çalışılmıştır.

Çalışmamıza çeşitli ses bozukları nedeniyle kliniğimize Nisan 1995 - Temmuz 1995 tarihleri arasında başvuran 170 hasta alınmıştır. Videolarengostroboskopi bu 170 adet hastanın 155 tanesine yapılmıştır. Videolarengostroboskopi uygulanmayan hasta grubu içinde konuşma bozuklukları bulunan hastalar vardır. Hastaların videolarengostroboskopik muayenelerinin yapılmasından önce detaylı kulak burun boğaz muayeneleri yapılmış ve tanıda daha ileri bilgiye ihtiyaç duyulan  ya da tedavilerinin planlanmasında bu tekniğe ihtiyaç duyulan hastalar çalışma kapsamına alınmıştır. Hastaların 57 tanesi erkek, 113 tanesi ise kadın hasta iken yaş ortalaması 28.3 (3 - 72) olarak hesaplanmıştır. Hastaların sınıflandırılması 4 grup içinde değerlendirilmiştir: selim vokal kord lezyonları (Grup I), konuşma bozuklukları (Grup II), larenksin nöromuskuler hastalıkları (Grup III) ve larenksin fonksiyonel hastalıkları (IV). Bu son hasta grubu içerisine normal indirekt larengoskopi bulgularına rağmen hala ses problemleri bulunan hastalar alınmıştır. Çalışmamıza alınan hastaların hastalıklarına göre dökümü Tablo 3.2`de verilmistir.

Hastaların videolarengostroboskopik muayeneleri 90⁰`lik Storz rijid endoskop ile  buna bağlı Atmos stroboskopik ışık kaynağı ve Sony video kayit cihazi ile yapılmıştır. Hastaların tüm videolarengostroboskopik muayeneleri videoya kaydedilmiş ve gerektiği zaman muayenenin tekrar incelenmesine tedavi sonrası karşilaştırma yapmaya olanak sağlamıştır. Yapılan videolarengostroboskopik muayenedeki değerlendirmeler Tablo 3.1`de verilen standart parametrelere göre yapılmıştır.

Tablo 3.1: Stroboskopik Parametreler

170 adet hastanin 114 tanesi foniatri tedavisine alınmış olup bu 114 hastanın konuşma bozukluğu bulunan 15 tanesine konuşma eğitimi uygulanmıştır. 34 tadet hasta mikrolarengoskopik olarak cerrahi tedaviye alınmıştır. Hastalardaki cerrahi endikasyonu özellikle ilk yapılan videolarengostroboskopik incelemelerinde ortaya çıkan sonuçlara göre kordda bulunan lezyonun medikal, ses istirahati ya da foniatri tedavisi ile reversibl olup olmayacağı hakkındaki görüş ile konulmuştur. Bunun yanında foniatri tedavisine alınıp beklenen gelişmeyi göstermeyen hastalara da cerrahi endikasyonu verilmiştir. Foniatri tedavisi uygulanan diğer hasta grubu cerrahi öncesi ve cerrahi sonrasında temel ses eğitimi gerektiren hastalardır. Medikal tedavi özellikle larenjit zemini bulunan hastalara uygulanmış olup normal larengeal bulugusu bulunup hala ses ile ilgili şikayetleri bulunan 6 hastaya ses istiratati önerilmiştir.Hastalara uygulanan tedavilerin şematik dokumu Şekil 3.1`de verilmiştir.

Tablo 3.2 : Stroboskopik Muayene Ile Konulan Teşhisler

Videolarengostroboskopik muayenenin etkinliğinin değerlendirilmesi  videolarengostrobo skopinin hastanın konulan teşhisine ya da planlanan tedavisine olan etkisi ile değerlendirilmiştir. Videolarengostroboskopik muayene uygulanan 155 hastanın 62 tanesinde daha önce indirekt larengoskopi ile konulan teşhiste ve buna bağlı olarak tedavilerinde her hangi bir değişiklik olmamıştır. Indirekt larengoskopi ile teşhis konulamayan 58 adet hastanın teşhisleri videolarengostroboskopi sayesinde konulmuştur (58/165 :% 37.4 teşhiste direkt etki). Indirekt larengoskopik muayenede teşhise tam varılamayan ya da şüphede kalınan 35 adet olgunun teşhisleri videolarengostroboskopi yardımı ile kesinleştirilmiştir (58+35/155 : % 60 teşhiste dolaylı etki). 

Vokal kordların mukozal dalgalanma hareketlerinin değerlendirilmesi için video kaydı ile yapılan larengeal muayene son yıllarda büyük popularite kazanmıştır.

Video kaydının bir çok avantajı vardır: bunların arasında dokümentasyon (tedavi öncesi ve tedavi sonrası), muayenenin kritik bölümlerinin daha iyi değerlendirilebilmesi için ağır çekimde tekrar izleme olanağı, ilk muayene esnasında orada bulunamayan diğer klinisyenler tarafından muayenenin tekrar izlenebilme olanaği video kayıtlarının kopyalanmasındaki avantajlar olarak sayılabilir.

Daha önceden de belirtildiği gibi supraglottik aktivite sıklıkla vokal kordların yeterli derecede görüntülenebilmesine engel olur.Yetersiz stroboskopik muayenenin yapılmasının en sık karşılaşılan nedenleri arasında hastanın nefesini ayarlayamaması, strob ışığını aktifleyecek yeterlilikte hastanın fonasyon sağlayamaması ve stroboskopik parametrelerin değerlendirilmesine yetecek kadar kayıit yapıilabilmesine olanak vermeyen azalmış fonasyon zamanı sayılabilir. Diğer güçlükler arasında aşırı sekresyon bulunması, öğürtü refleksinin hastada aşırı aktif bulunması, hasta ile koorperasyonun kurulamaması ve glottisin görüntülenmesini engelleyen polip gibi büyük lezyonların bulunması sayılabilir. Bu gibi olgularda yeterli derecede topikal anestezi sonrasında muayeneyi yapacak olan kişi hastayı muayeneden önce glottik vizualizasyonu engelleyen bazı kompansatuar aktiviteleri gidermek amacıyla yumuşak glottik atak yaptırması icin hastayı eğitmeyi deneyebilir. Buna karşılık olguların bir çoğunda hem disfoninin şiddetinden dolayı  hem de diğer teknik nedenlerden dolayı klinik olarak interprete edilebilen stroboskopi elde edebilmek son derece güç olabilir.

Son yıllardaki büyük popülaritesine karşın videolarengostroboskopinin diğer standart teşhis yöntemleri (indirekt larengoskopi vb) ile karşılaştırıldığı zaman ses hastalıklarının tanısındaki etkinliği üzerinde bazı şüpheler vardır. Diğer muayene yöntemleri ile karşılaştırıldığı zaman videolarengostroboskopinin maaliyeti son derece yüksektir. Videolarengostroboskopi cihazının yüksek maaliyetinin büyük bir kısmı sadece stroboskop ışık kaynağı nedeniyledir. Maaliyetin yanında videolarengostroboskopinin teşhisteki etkinliği üzerinde bir çok çalışmalar yapılmıştır. Woo ve arkadaşları videolarengostroboskopinin serilerindeki teşhislerde % 10`luk bir değişime, Satalof ve arkadaşları ise % 32`lik bir değişime yol açtığını bildirmişlerdir. Casiano ve arkadaşları  bu rakamı % 14 olarak tebliğ etmişlerdir. Bizim serimizde videolarengostroboskopinin teşhis ve tedavinin belirlenmesindeki etkinliği % 37.4 direkt etki olarak saptanmıştır.

Videolarengostroboskopik muayene hem fleksibl fiberoskop ile hem de rijid teleskoplar ile yapılabilir. Bazı araştırmacılar fleksibl fiberoskop ile yapılacak olan muayeneyi rijid teleskoplar ile yapılan muayeneye tercih ederlerken diğerleri ise rijid teleskopları tercih ederler. Fiberoskop ile yapılan muayenenin avantajları arasında iyi tolere edilebilmesi, öğürtü refleksleri hiperaktif olan hastalarda ve çocuklarda uygulanabilmesi, obstruktif supraglottik lezyonları bulunan hastalarda daha iyi sonuç vermesi, naturel konuşma esnasında kord hareketlerinin daha tabi bir şekilde görüntülenebilmesi ve subglottik bolgenin de değerlendirilme olanağının bulunması sayılabilir. Fiberoskopun dezavantajları arasında görüntünün küçük, resolusyonun kötü olması ve optik faktörlerden çok etkilenmesi, stroboskopi esnasında fiberoskopun sabitlenmesinin güç olması ve illuminasyonun yetersiz olması nedeniyle video kayıtlarının kalitesinin bozuk olması sayılabilir. Bunun yanında rijid teleskop ile elde edilen görüntüler daha büyük olup renk ve resolüsyon kaliteleri daha iyidir, optik olaylardan daha az etkilenirler ve video dokümentasyonaları hem daha kolay hem de daha kalitelidir. Rijid teleskopun dezavantajları arasında çocuklarda, öğürtü refleksleri hiperaktif olanlarda ve obstrüktif supraglottik lezyonları bulunanlarda uygulanmasının son derece güç olması ve muayene esnasında başın alacağı pozisyon nedeniyle normal fonasyonun etkilenmesi sayılabilir. Biz kliniğimizde videolarengostroboskopik muayeneleri rijid teleskop ile yaptık. Rijid teleskop videolarengostroboskopik muayene için araştırmacıların büyük bir kısmının da tercihidir.

Klinik teşhiste büyük olanaklar ve kolaylıklar sağlamasına karşılık videolarengostroboskopi mutlak teşhis demek değildir. Bizim klinik tecrubelerimizce de desteklendiği üzere videolarengostroboskopi belli larengeal hastalıkların teşhisinde büyük kolaylık sağlar. Örnek vermek gerekirse indirekt muayene ile ya da direkt endoskop ile şüphe duyulan erken vokal kord nodülü ya da kistlerinin teşhisleri stroboskopik ışık yardımı ile daha kesin bir sekilde konulabilir. Tablo 3.3`te videolarengostroboskopi`nin faydalı olabileceği ve etkisinin sınırlı olduğu durumlar özetlenmiştir.

Tablo 3.3 : Videolarengostroboskopinin Endikasyonları

Son olarak söylenebilir ki tüm objektif testlerin arasında videolarengostroboskopi ses bozukluğu şikayeti bulunan hastaların teşhislerinde, detaylı bir şekilde değerlendirmelerinin yapılmasında ve tedavilerinin planlanmasında son derece kritik ve yol gösterici bilgiler verir ve bir foniatri labrotuarının vazgeçilmez bir parçasıdır.