Blog

Sesin değerlendirilmesi 5 temel basamak ile olur. Bunlar hasta ile konuşma, gözlem, sesin tanımlanması, gözlemin standart ve normal değerler ile karşılaştırılması ve tedavinin düzenlenmesi amacıyla elde edilen bilgilerin integrasyonu olarak sıralanabilir. Bu basamakların hepsini gerçekleştirebilmek için bazı subjektif  ve objektif testler yapmak gerekli olabilir.

KLİNİK ÖLÇÜMLER (SUBJEKTİF) 

Sesin subjektif ölçümleri hem önemli hem de faydalıdır. Bu ölçümler uygun bir perspektif içinde görülmeli ve kritik olmasına karşılık klinik ses muayenesinin sadece bir bölümü olarak kabul edilmelidir. Bu ölçümlerin değerlendirilmesi esnasında gözlem yapanın hükmü mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Odituar yolla hasta sesinin değerlendirmeye alınması hastanın konuşmaya baslamasıyla başlar ve tüm muayenenin değerlendirmesi esnasında devam eder. Komplet algılama değerlendirmesi konuşmacının sesini nasıl kullandığının belirlenmesinin yanında hastanın vokal kapasitesi hakkında bir hükme varımı da içerir. Hastanın vokal kapasitesinin belirlenmesi amacıyla vokal problar ya da manuel kompresyon testleri gibi ses terapisi teknikleri de kullanılabilir. Örneğin relaksasyonun artmasıyla, respiratuar desteğin arttırılmasıyla, oralitenin arttırılmasıyla, ses tonunun yükseltilmesiyle, ses perdesinde yapılan değişikliklerle ve fonatik kontekste yaratılan değişimlerle hastanın sesinde ortaya çikabilecek olan değişiklikleri gözlemek amacıyla muayene eden kişi tarafından vokal problar kullanılabilir.

Disfonik populasyon uygulanması amacıyla bir cok skalalar geliştirilmistir. Bu skalalar kavram olarak birbirlerine benzer olmalarına karşılık aralarında ufak farklılıklar mevcuttur. Bu farklılıklar ve perseptuel testlerdeki standardizasyon eksiklikleri çesitli merkezlerde yapılan çalışmaları karşılaştırılmasını nerdeyse imkansız kılmaktadır. Buna karşılık sesi değerlendirmek için yapılan test bu testi yapan kişiler tarafından bir araç olarak kabul edilmektedir. Bir kaç basit kurala uyarak klinisyenler test yaptıkları enstrumanı rahatlıkla kullanabilirler ve uygulamadan doğabilecek olan hataları minimale indirebilirler. Sesi dinleyerek değerlendirecek olanlarda doğabilecek olan hataları minimale indirmek için yüksek kalitede ses kayıtları sessiz bir ortamda ses protokolu ile sabit bir agız-mikrofon mesafesi korunarak yapılmalıdır. Test protokolu uzatılarak söylenen sesli harfleri ve bunun yanında konuşma sesini de içermelidir. Daha sonra ses değişimi hakkında bir değerlendirme yaparken ses kayıtları değerlendirmeyi yapacak olan dinleyiciye rastgele dinletilmelidir. Verilecek olan değerlendirme kararlarının güvenilir olabilmesi için sesi dinleyip değerlendirecek olanlar konularında çok iyi eğitilmiş olmalıdırlar. Dinleyiciler değerlendirmelerini iki sesin hangisinin daha iyi olduguna karar verdikleri basit bir çift karşılaştırmalı paradigma kullnarak yapabildikleri gibi farklı ses parametrelerini puanladıkları daha gelişmiş bir skala da kullanabilirler. Puanlanan parametreler en azından sesin perdesini, şiddetini, tınısını ve kalitesini içermelidir. Bazı skalalar değerlendirme kalitesini daha da arttırarak yukarda sayılanlara ek olarak sesin kalitesini fısıltı, sertlik ve kabalık şeklinde de alt gruplara ayırır.

Visuel yolla yapılan perseptuel değerlendirmeler de aynı şekilde gözlemi yayan kişinin hüküm yanlışlıklarına maruz kalabilir. Buna ek olarak visuel değerlendirmelerde 3 faktör değerlendirmeyi daha da komplike hale sokabilir:

1- Normal konusanlarda ses üretimi ile tipik anatomik varyasyonlar arasindaki ilişki hakkında yayınlanmış cok az yayın vardır.

2- Indirekt ayna ile yapılan muayene kalıcı bir kayıt sağlamaz önyargısız gözlemi nerdeyse olanaksız kılar.

3- Videostroboskopik kayıtlarda genellikle artefaktlar da bulundugundan değerlendirme sağlıksız olabilir.   

SESİN LABORATUAR ANALİZİNİN (OBJEKTİF) ENDİKASYONLARI

Son zamanlarda artan klinik kullanımları ile birlikte enstrumental teknikler geliştirilmiştir. Sesin objektif olarak değerlendirilmesinin endikasyonları tartışmalıdır ve bu 3 temel konuda odaklanır: Yapılacak olan test gerçekten gerekli mi? Toplanan bilgiler diğer klinik testler için öngörülen güvenilirlik ve geçerlilik standartlarına uyuyor mu? Uygun testler nasıl seçilmelidir?  Bir çok KBB uzmanı ve konuşma patoloğuna göre ayna ile yapılan larenks muayenesi ve dinleyerek yapılan ses muayenesi gerekli olan yegane testlerdir ve objektif ölçümler olarak isimlendirilen testlerin çoğu gereksizdir. Bu inanışta olan kişilerin düşüncelerine göre klinisyenler yaklaşık 100 yıldır sofistike enstrumentasyonlar olmadan ses sağlığı için kararlar verebilmektedirler.  

Zaman ileledikçe ihtiyaclar da değişmiştir. Sadece hastanın sesinin dinlenip sesiniz iyi demek artık yeterli değildir. Bu şekilde davranmak hasta için bir hizmet yetersizliğidir. Bu şekilde yapılacak olan bir davranış fonasyonu kolaylaştıran manevraları ayırd edemez, ne kadar değişim oldugunu gösteren ir indeks sağlamaz, daha ne kadar değişim meydana geleceğine dair bir prognoz belirleyiciliği yoktur ve agumentatif tedavinin gerekli olup olmadığı hakkında bilgi vermez. Günümüzde yapılan tedavi ile elde edilen objektif sonuçlar ve daha sonra meydana gelen sesteki değişiklikler dökümente edilmelidirler. Bu dökümentasyon kulak ile dinleme ve rutin larenks muayenesi ile yapılamaz. Objektif ölçümler seste meydana gelen değişimlerin ölçümü yapanın kişisel hükmünün katılmadığı dökümentasyonunu sağlamakla kalmaz, ayrıca gözün ya da kulağın ayırd edemiyeceği bilgileri de ortaya çıkarır. Bu nedenlerden dolayı sesin objektif olarak ölçümlerinin yapılması tüm disfonik hastaların pre- ve postterapi protokollerinde , teşhisinde şüphe olan hastalarda ve davranış tedavisinden potansiyel olarak fayda görebilme şansı bulunan hastaların belirlenmesinde endikedir. Akut larenjite bağlı olarak ortaya çıkan kısa süreli ses kısıklığı bulunan hastalar bu gibi objektif ölçümlerden pek fayda görmezler.

Yapılacak olan test seçimi düşünülecek olursa; eğer test hastalığın varlığını, lezyonun yerini ve boyutunu, vokal disfonksiyon derecesini belirlemiyorsa ya da bir diğer daha basit ve hastaya pahallı gelmeyen bir yöntemle bu gerçekleştirilebileçekse yapılmamalıdır.

 VOKAL PARAMETRELER 

 Akustik

Konuşma mekanizmasının akustik çıkışı sesin üretilmesi ve algılanması arasındaki fiziksel bir bağdır. Akustik sinyal analizinin uzun bir geçmişi vardır ve ses analizinin en iyi anlaşılan formlarından biridir. Akustik sinyal analizi vokal kordların vibratuar  paternlerinin ve vokal traktus şekil ve değişikliklerinin indirekt bir ölçümüdür. Yapılan ölçümler içerisinde çesitli frekans, şiddet ve zaman deriveleri bulunur. Verilerin interpretasyonları normatif datalara göre yapılır ve yaşa, sekse, fonasyon tipine ve ses eğitimine göre değişiklikler gösterir.

Akustik ölçümler en çok ossilogram ya da spektrogram ile yapılır. Ossilografik traseler amplitudun (voltaj) bir zaman fonksiyonu olarak 2 boyutlu görünümünü sağlar. Normal bir ossilogramın yakından incelenmesi nispeten büyük amplitudlu kompleks periodik bir dalga formunu ortaya çıkarır. Normal olarak konuşanlarda bu ardı sıra hareketler düzenli enerji pulsiyonları şeklinde karşımıza çıkarken disfonik hastalarda bu enerji pulsiyonları yüksek derecede bir düzensizlik gösterir (perturbasyonlar). Bir klinisyen bu traselerden sesin frekans, şiddet, sapma ( zaman ya daperiod içerisinde siklus varyasyonları), amplitudteki siklusten sikluse olan varyasyonları ve sinyal gürültü ilişkisini ortaya çıkarabilir.

Spektrografik ölçümler ise amplitud ve frekansın bir zaman birimi olarak 3 boyutlu bir şekilde görüntülenmesidir. geniş band ya da dar band spektrogram elde edebilmek için değişik filtreler kullanılabilir. geniş band spektrogramlar sesin periodisitesinin grafik görüntüsü yanında vokal traktusun resonans frekanslarına uygun düşen enerji bölgelerinin görüntülenmesini de sağlar. Geniş band spektrogramlar  ses kişikliğinin değişik tiplerinin sınıflanmasında, spesifik ses karakterlerinin tanımlanmasında ve vokal traktusun kompansatuar manevralarının belirlenmesinde kullanılır. Dar band spektrogramlar ise intonasyon paternlerinin belirlenmesi için kullanılır.

Akustik tanımları en iyi şekilde yapılabilmesi için test protokollerinin içinde hem sesli harflerin uzatılarak söylenmesi hem de devamlı konuşma esnasında ortaya çıkan frekans ve şiddetin habituel dereceleri ve maksimum sınırlarının ölçülmeside bulunmalıdır.

Frekans/Perde: Frekans perdenin perseptuel fenomeninin fiziksel korrelatividir. Vokal kordların  saniyede kaç kere açılıp kapandıklarını belirler ve hertz (Hz) olarak tanımlanır.

Şiddet/güç (intensity/loudness): Frekans ve perde arasında kurulan ilişki şiddet ve güç arasında da kurulabilir. Sesin şiddeti vokal kord vibrasyonunun amplitudu ile subglottik basıncın çarpımıdır ve desibel (dB) olarak tanımlanır. Kapalı bir glottise karşılık subglottik basıncın artmasıyla vibrasyon amplitudu ve dolayısıyla ses şiddeti artar.  Bu nedenle azalmış ses şiddeti vokal kordları normal fakat respiratuar destekleri yetersiz ya da glottik kapanmaları tam fakat kordların lateral deplasmana imkan vermeyecek kadar immobil olan hastalar için karakteristiktir.Tipik olarak ortalama ses şiddeti seviyeleri çocuklarda ve erişkinlerde benzer olup değerler çocuk ve erkeklerde hafifce daha yüksektir. Normal konuşanlarda tipik değerler şöyle belirtilebilir: Konversasyonel konuşma genellikle 75 ile 80 dB arasında olup amplitud değişkenliği ya da standart sapmaları 5.4 dB`dir. Maksimum ve minimum ses şiddeti alanı 110 ile 50 dB arasındadır.

Frekans/Ses Şiddeti Profili: Fonetogram olarak ta isimlendirilebilen frekans/ses şiddeti profili hastanın her frekansta çıkarbildiği en yüksek ve en düşük vokal limitleri tanımlar.Bu profiller, bir ses şiddeti ölçen alet ve ses perdesi borusu kullanılarak manuel olarak ya da bu iş için özel olarak yapılmış bir komputer sistemi kullanılarak  oluşturulabilir. Bazı klinisyenler bu profili tamamlamak için gerekli olan zamanın yaklaşık 45 dakika olduğunu ve bu nedenle zaman kaybına neden olduğunu belirtmişlerdir. Frekans/ses şiddeti profilini savunanlar ise bunun şarkıcılardaki ses potansiyelini belirlediğini, faydalı bir tanı metodu olduğunu ve tedavinin effektif bir şekilde yapılmasında faydalı olduğunu iddia ederler. Çok kesin olmamakla birlikte bu modifiye metodun tamamlanması 15 dakikadan az sürer ve  ses üretiminin maksimum değerleri hakkında çok değerli bilgiler verir.

Aerodinamik 

Solunum organı ses üretiminin güç kaynağıdır. Vokal kordların vibratuar paterni sadece larenksin muskuloelastik özelliklerinden değil aynı zamanda subglottik basınç ve hava akımı için mevcut olan parametreler tarafından da belirlenir. Kaynaktan elde edilen güçün subglottik basınç ile hava akımı oranının çarpımına eşit olduğu düsünülmektedir. Larengeal valvul mekanizmasının ve respiratuar desteğin etkinliği hava akımı, hava basınçı ve hava hacmi ölçümleriyle sağlanır. Bu parametrelerin ölçümü için hava yoluna fiziksel bağlantı gerektirmeyen bazı ölçüm metodları olmasına karşılık tipik olarak kullanılan uygulamalarda yüze sıkıca yerleştirilen bir maske ya da vokal traktusa yerleştirilen bir tüpe ihtiyaç duyulur. Bazı araştırmaçılara göre aerodinamik parametrelerin ölçülmesinin tanısal değeri çok azdır. Bu parametreler spesifik bir tanı sağlamamalarına karşılık bir hiperfonksiyon ya da hipofonksiyon indeksi sağlarlar. Aerodinamik parametrelerin gerçek değeri özellikle vokal kord paralizilerinde tedavi sonucunda oluşan değişimleri monitorize edilebilmesidir.

Hava Akımı: Hava akımı belirli bir miktar havanın glottisten ne kadar hızlı geçtiğinin bir göstergesidir ve ml/sn olarak ölçülür. Uzatılarak söylenen bir sesli harf için (aaa) akım değerleri kadınlar, erkekler ve çocuklar için benzer değerlerdedir ve tipik olarak 80 ile 220 ml/sn arasındadır. Hava akım değerinin yüksek olması glottik kapanmanın güçsüzlüğünü gösterir ve vokal kord paralizisi gibi lezyonlar için karakteristiktir. Düşük hava akım değerleri ise aşırı glottik kapanmayı gösterir ve kas gerilim disfonilerinde, düşük efor seviyelerinde ve obstruksiyonlarda gözlenir. Hava akım değerlerinin yanında ölçülecek subglottik basınçın frekans ya da şiddet değerleri olmadan interpretasyonu çok güçtür ve eğer bu şekilde yapılırsa disfoninin  etylojisinde yanlış hükümlere neden olabilir.

Hava Basınçı: Subglottik basınç direkt ya da indirekt metodlarla ölçülebilir. Direkt ölçümlerde subglottal ponksiyon ya da transgllotik olarak hava yoluna minyatür bir basınç transduseri yerleştirmek gerekir; bu nedenlerle invazivdir ve klinik kullanımları bek pratik değildir.Teorik olarak aynı  /pi/pi/pi  hece zincirinin ardıardına söylenmesinde olduğu gibi modifiye Van den Berg manevrasu (glottis açıkken fonasyonun aniden kesilmesi ve bu esnada akciğer hacminde hiç bir değişiklik olmaması) esnasında oluşan intraoral basınç subglottik basınça eşittir. Buradan şu sonuç çıkarılabilir ki oral kavite içerisine santral kesici dişlerin hemen posterioruna ve hava akımını dik şekilde kesecek pozisyonda yerleştirilecek bir basınç ölçer subglottik basınçın indirekt olarak ölçümünü sağlar. Bu genellikle bir basınç transduseri ve bir kayıt sistemi ile beraber yapılır fakat basit ve ucuz bir U tüpü manometresi yardımı ile de yapılabilir.

Havayolu Resistansı: Glottik direnç transglottik basınç ile doğru, ortalama hava akım oranı ile ters orantılıdır. Subglottik basınçı ortalama hava akım oranına bölünmesi ile hesaplanır. Glottik direnç glottik kapanma ile pozitif olarak ilişkilidir. Glottik kapanma ne kadar güçlü olursa hava yolu resistansı o kadar yüksek olur.

Pulmoner Fonksiyon Testleri: Akciğer hacim bölümleri yanı vital kapasite, ekspirasyon rezervi hacmi, inspirasyon rezervi hacmi, tidal volüm ve reziduel volüm akciğer kapasitesi hakkında çok önemli ipuçları verir. Bu değerlerin ölçümü için kaabiliyet, tecrübe ve uygun enstrumentasyon gerekir ve elde edilecek olan sonuçlar hastanın anlayış kapasitesine ve koorperasyonuna bağlıdır. Bu akciğer hacim bölümleri değerlerinin ölçümleri hastalar arasında büyük varyasyonlar gösterir ve yaş ve cinsiyetin bir fonksiyonudur. Vital kapasite fonasyon için gerekli olan potansiyel hava miktarını yansıtır ve larengeal problemlerin respiratuar problemlerden ayırd edilmesine yardımcı olur. Genel olarak fonasyon için gerekli olan hava (30 cc/sn) yaşamı sürdürmek için gerekli olan hava miktarından (200 cc/sn) çok daha azdır. Araştırıcılar fonasyon zamanının uzunlugu ile vital kapasitenin büyüklüğü arasında direkt bir ilişki ortaya çıkarmışlardır ve daha da ileri giderek vital kapasitenin fonasyon zamanının en iyi belirleyicisi olduğunu ileri sürmuşlerdir. Bu ilişkinin 20 yıldan fazla bir zamandır bilinmesine karşılık klinisyenler için çok az pratik uygulama alanı bulmustur. Fonasyonları bozuk olan kişilerin maksimal fonasyon zamanlarının interpretasyonları bu kişilerin maksimal fonasyon zamanlarının 15-20 saniyeden az olup olmamasına kadar dayandırılmıştır. Bu interpretasyonların neden oldukları bazı problemler vardır. Vital kapasitesi yüksek olan bir kişideki  (ör: 5 litre) 15 saniyelik bir fonasyon zamanı literatürde yayınlanan normal değerler içinde olmasına karşılık ciddi bir bozukluğu ya da normal vokal fonksiyondan sapmayı da gösterebilir. Örnegin 200 cc/sn`de sabit olarak ekshale edilen hava hacminin  25 saniyelik bir fonasyon zamanı oluşturması beklenebilir ki bu değer standart 15 saniyenin  % 40`ından daha yüksek bir değerdir. Bu nedenle 5 litrelik vital kapasitesi olan bir birey tarafından 15 saniyelik bir fonasyon zamanının üretilmesi bu kişinin bilinen kritik hava akım oranının dışında ekstradan 300 cc akım kullandığını gösterir. Standart maksimal fonasyon zamanının interpretasyonunda karşılaşılan diğer problemler arasında ses bozukluğu bulunan bir çok hastayı teşhis etmesindeki yetersizliği ve pratik ve yorgunluğa bağlı olarak ortaya çıkan ses üretimindeki varyasyonlar sayılabilir.

Bireysel varyasyonlara daha duyarlı olan bir diğer ölçüm maksimal fonasyon zamanları ile birlikte yaşa ve boya göre tahmin edilen vital kapasiteyi de kullanan  sanal maksimal fonasyon zamanları`dır. Burada akım tahmin edilen vital kapsitenin ölçülen maksimal fonasyon zamanı ile bölünmesi ile elde edilen değer olarak tanımlanır:

Sanal Akım: Sanal Vital Kapasite/ Maksimal Fonasyon Zamanı    

Burada maksimal fonasyon zamanları ise sanal vital kapasite ve hava akımı için Hirano`nun kritik değerleri kullanılarak tahmin edilir:

Sanal Maksimal Fonasyon Zamanı: Sanal Vital Kapasite/ Sanal Akım

Kritik değerlerin en düşük (80 cc/sn) ve en yüksek (220 cc/sn) olanlarının kullanılması bir konuşmacı için konuşmacının yaş ve cinsiyetine dayanan sanal maksimal fonasyon zamanlarını ortaya çıkarır.

Hareket

Hava kolonunun ritmik kesintileri akciğerler tarafından sağlanan D.C. enerjiyi ses denilen A.C. enerjiye çevirir. Vokal kord ossilasyonları ya da hareketleri bu ritmik kesintilerin oluşumunda rol oynar. Bu hareketlerin ölçümleri vokal fonksiyonların önemli klinik ölçümleridir. Genellikle hareketler farklı perde ve ses şiddeti seviyeleri ile larengeal diadokokinetik taslaklar, inspirasyon ve larengeal klikler gibi nonfonatuar manevralar esnasında kaydedilir. Bu, hareketlerin normal olup olmaması hakkında klinisyen bilgi verir. Larengeal hareketler elektroglottografi, ters filtreli akustik dalga formu ve dalga formunun periodisitesinin akustik analizi gibi bazı teknikler ile de değerlendirilebilir. Vokal kordların hareket ve görünümleri yüksek hızda fotografı ve videostroboskopi ile kaydedilir.  Bu bölümde elektroglottografi ve ters filtreli akustik dalga formu hakkında kısa bilgi verilirken videostroboskopi bu kitapta ayrı bir bölüm olarak anlatılmaktadır.

Elektroglottografi: Larengeal hareket ölçümleri için günümüzde mevcut en popüler yöntemlerden biri elektroglottografidir. Bu teknik noninvazivdir, uçuzdur ve kullanımı kolaydır. Glottik dalga formunu elde etmek için kullanılan bu yöntem boyun dokulerı arasındaki kontakt derecesini yansıtır. Tiroid kartilajin her iki tarafına birer elektrod yerleştirilir. Elektrodların arasındaki yüksek frekanslı elektrik akımı boyundaki dokuların konduktor olarak kullanılmasıyla geçilir. Bu şekilde voltaj olarak gösterilen iletim  (konduktans) vokal kordlar birbirine değince yükselir, kordlar abdukte olunca azalır ve glottogram denilen bir çesit glottik dalga formu ortaya çıkar. Bu tekniğin savunucularına göre farklı hastalıklar spesifik dalga formu şekillerinin ve paternlerinin ortaya çıkmasına neden olur. Fakat bu teknik daha çok yeni olduğu için anormal dalga paternlerinin sınıflandırılması için daha cok çalışmaya ihtiyac vardır.

Ters Filtreli Akustik Dalga Formu: Ters filtreli akustik dalga formu metodu vokal kord vibrasyonlarını kaydetmeye yarayan noninvaziv bir tekniktir. Bu akustik metodda sabit bir sesin mikrofon sinyali bir seri akustik filtrelerden geçirilir ve bu şekilde vokal traktusun effektif aksi elde edilir. Bu aksi etki akustik formantları elimine ederek bir çeşit glottik dalga formu şeklinde ses kaynağını gösterir. Bu şekilde bu teknik ile vokal kord vibrasyon düzensizlikleri, kullanılan fonasyonun tipini ve açılma-kapanma paternlerinin zaman ve şekillerini belirlenmek olasıdır.

SES ÖLÇÜM ENSTRUMENTASYONLARI HAKKINDA

Vokal fonksiyon ölçümleri 19. yuzyıl sonlarından itibaren her yeni gün gelişme içindedir. Günümüzde ses ölçümleri bir odiogram gibi rutin bir uygulama haline henüz gelmemiştir fakat öyle bir noktaya gelinmiştir ki artık hiç kimse ses değerlendirmesini sadece hastanun sesini kulaktan dinleyip larenksini de ayna yardımı ile indirekt olarak muayene ederek yapmayı effektif bir değerlendirme olarak kabul etmemektedir.

Günümüzde teknolojide yapılan ilerlemeler sayesinde hasta sesin bir kaç saniye içinde hareket, akustik ve aerodinamik özelliklerinin simultane olarak ölçümleri yapılabilmektedir. Bu enstrumentasyonlar ile elde edilen verilerin değerlendirilmesi ile ses üretiminin fizyolojik ve anatomik yönlerinin ve bazı hastalık proseslerinin patogenezlerinin daha iyi anlaşılması mümkündür. Burada sorun ses ölçümü için hangi enstrumanın seçilmesi gereğinin kararlaştırılmasıdır. Seçilecek olan standart enstruman hakkında şu sorular sorulabilir:  Enstrumen hem çocuklarda hem de erişkinlerde uygulanabiliyor mu? Enstrumen aynı anda vokal fonksiyonun en az 2 parametresinin ölçümünü yapabiliyor mu? Elde edilen sonuçların klinik uygulanımı var mı? Elde edilen sonuçlar yapılacak olan masrafa değer mi? Enstrumen vokal mekanizma üzerinde her hangi bir sınırlama getiriyor mu? Alınacak olan enstrumenın iyi bir servisi var mı? Klinik için alınması düsünülen bir alette bu soruların cevap bulup bulmaması önemlidir.