Blog

 

Tanım olarak fonksiyonel ses hastalıkları genellikle anatomik ve fizyolojik olarak tamamen intakt olan vokal apparatusun yanlış kullanımı neticesinde ortaya çıkar, bunun yanında organik bir olay sonucu ortaya çıkabilen maladaptif kompansatuar manevralar (değişmiş larengeal biomekanikler) neticesinde de oluşabilir. Uzun süreli aberran vokal kullanımla birlikte olan fonksiyonel disfoniler nodül gibi sekonder organik bozuklukların oluşumuna da yol açabilir. Bu nodüller gerçek birer patolojik antiteler olmalarına karşılık altta yatan fonksiyonel ses hastalığının bir neticesi olarak ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Olguların çoğunda eğer larengoskopik muayene esnasında larengeal fonksiyon normal görünüyorsa  ya da anormal larengeal kas gerilim bulguları mevcutsa sesteki aberasyonun fonksiyonel olabileceği düşünülmelidir.

1982 yılında Koufmann ve arkadaşları tarafından fonksiyonel ses hastalıklarının bir sınıflaması yapılımıştır. Bu sınıflama içinde  bulunan 5 tip fonksiyonel ses hastalığı, hastanın daha iyi değerlendirilmesi için ortaya atılımıştır:

 

1- Konversiyon afonisi

2- Postviral habitue ses kısıklığı

3- Uygunsusz falsetto

4- Sesin kötü kullanım sendromları

5- Postoperatif ses kısıklıkları

Koufmann ve arkadaşları kısa zaman önce disfoni, vokal yorgunluk ve odinofoni şikayetleri ile karşılaştıkları 123 hastalık bir larenksin gerilim-yorgunluk sendromunu tarif edip yayınlamışlardır. Bu yayınlarında vokal nodül gibi sekonder patolojilerin gelişmesi ile ilgisi olmayan vokal muskuloskeletal gerilim sendromlarını karakterize etmişlerdir. Fonksiyonel ses hastaliklarında aberran perde fenomeninin, solunum desteğinin ve muskuloskeletal gerilimlerin önemini vurgulamışlardır ve bu nedenle bu faktorlerin her biri  ses bozukluğu bulunan hastaların hepsinde rutin olarak değerlendirilmeye alınması gerektiğini önemle belirtmişlerdir. Bu bilgiler tecrubeli ses terapistlerine pek yabancı gelmese de ses ile ilgili şikayetlerin major klinisyenleri olan kulak burun boğaz hekimlerinin bir çoğu tarafından pek bilinmemektedir.

Bu calışmaya 10 yıllık süre içerisinde fonksiyonel ses hastalığı tanısı alan 416 hasta dahil edilmişti. Çalışmaya alınmayanlar glottik fonksiyonlarda değişimlere yol açan hipotiroidi, reflü larenjit, larengeal travma (özellikle postentübasyon travması), kistler, unilateral polipler, webler, stenozlar, papillomlar, lökoplaki ve karsinom gibi lokal ya da sistemik hastalıkları bulunan kişiler bulunmaktadır.

Major neden olarak dışarıdan gelen bir irritan madde ortaya konabilen vokal kordların polipoid dejenerasyonları da çalışmadan çıkartılmıştı. Gastroesofa-geal reflü olasılığı da ekarte edilemiyorsa granülom bulunan hastalar da çalışmaya alınmamıştı. Kısacası eğer lezyonun nedeni sesin kötü kullanılması olasılığını ekarte edilmiyorsa organik lezyonu bulunan hastaların tümü çalışmadan çıkartılmıştı. Çalışmaya alınan hastalar arasında vokal nodülü bulunanlar ve bazı polipoid dejenerasyonu, kontakt ülserleri ve granulomları bulunan hastalar bulunmaktadır. Son olarak larengeal distoni (spastik disfoni),  esansiyel tremor, parkinsonism, myastenia gravis, vokal kord atrofisi ya da presbilarenks gibi nöromusküler hastalığı bulunan hastalar bu çalışmadan çıkarılmışlardır.

Elde edilen verilen toplanması için bir ses değerlendirme formu kullanılmıştı. Bu formda demografik, sosyal ve medikal hikaye ile klinik muayene ve ses labaratuarında elde edilen datalar bulunmaktaydı. Hastanın yaşı, cinsi, mesleği, sigara anamnezi, semptomları ve semptomları süresi kaydedilip bunun yanında geçirilmiş respiratuar infeksiyonlar, reflü semptomları ve bağlı durumlar da kayda geçilmişti.

Hastaların tümüne komplet otolarengolojik muayene yapılmıştı. Bu muayeneye 1984 yılından beri transnasal fiberoptik larengoskopi (TFL), 1988 yilindan itibaren de videostroboskopi eklenmişti. Bir kaç yıldan beri TFL yardımıyla kesintisiz konuşma esnasında larengeal biomekanikler de karakterize edilebilmektedir. Fonksiyonel ses hastalığı bulunan hastaların hemen hepsinde kas geriliminin anormal olduğu (özellikle supraglottik kontraksiyon) gözlenmiştir (Tablo 5.1)

 

Tablo 5.1: Kas gerilim disfonisi (KGD) bulguları (Tipleri)

KGD Tip I	Açık posterior komissür Videostrobosskopide amplitüd düşmesi ve mukozal dalga hareketi asimetrisi (larengeal isometrik)
KGD Tip II	Bandların yaklaşması (plika ventrikularis,band sesi)
KGD Tip III	Supraglottisin parsiyel anteroposterior kontraksiyonu (glottik mesafenin antero-posterior çapının azalmasi)
KGD Tip IV	Larenksin komplet supraglottik kapanması (sfinkterik larenks,aritenoidlerin kontraksiyon esnasında petiole yaklaşması)

 

Tablo 5.1`de bulunan supraglottik kontraksiyon olarak tanımlanan kas gerilim disfonisi bulgularınından 3 tanesi (2,3,4. tipler) larenks aynası ile yapılan muayenede görülemezler fakat transnazal fiberoptik larengoskopi kullanımı ile görülebilirler çünkü transnazal fiberoptik larengoskopi  vokal traktusun supraglottik bölümünü minimal etkiler. Diğer bir deyimle indirekt larengoskopi esnasında dili tutup çekmek larengeal fizyolojiyi (özellikle supraglottik) modifiye eder. Çalışmanın ilk yıllarında temel alınan ölçümler S-Z oranı (fonasyon süresi ve nefes esnasında hava akım kontrolünün standart ölçümü), temel konuşma frekansı (SFF: speech fundemental frequency), optimal temel frekans tahmini (OFF: optimal fundemental frequency) ve ses alanı (vokal range) olarak belirlenmiştir.

Bunun yanında larengeal ve boyun kasları gerilimleri de değerlendirmeye alınmıştır (1: yok , 2: hafif, 3: belirgin). Solunum desteği de değerlendirmeye alınmıştır (1: normal, 2: tidal volum azalması, 3: fonksiyonel residuel kapasitenin de kullanılması, 4: hem tidal volüm azalması hem de fonksiyonel residuel kapasitenin de kullanılması). Solunum desteğinin azalmasında ortaya çıkan açık belirtiler arasında konuşma esnasında duyulamayan inspirasyon, gözlenebilen göğüs duvarı hareketlerinin olmaması, vokalizasyon evvelinde iç çekme ve uzun konuşma paternlerinin kullanılması sayılabilir.

 

Hastaların her biri Tablo 5.2`de yazan kriterlere göre 6 tipten birine klassifiye edilmişti.

 

 

 

Tablo 5.2: 6 Tip Fonksiyonel Ses Hastalığı Için Tanı Kriterleri

 

Tip 1 : Konversiyon Afonisi/Disfonisi

1- Başlangıç: Ani ve genellikle belirgin bir presipite edici olay        mevcut.Daha önce geçirilmiş bir larenjit hikayesi yok

2- Ek semptomlar: yok

3- Ses kalitesi: a) Afoni,fısıltı ya da şiddetli disfoni

                        b) perde kitli (eğer ses varsa)

          c)Stabil disfonksiyon (intermitan ya da fluktuan değil)

4- Larengoskopi : a) Ayna : Normal ya da KGD 1

b) TFL : En sık KGD tipleri : 1 ve 3

 

Tip 2 : Habitue Ses Kısıklığı

1- Başlangıç: Genellikle akut bir viral larenjit episodunu ya da vokal                                                        kord cerrahisini takiben disfoni ya da ses kısıklığının             persistansı. Reflü esofajiti ile birlikte de görülebilir.

2- Ek Semptomlar: Ses yorgunluğu ve bazen odinifaji

3- Ses Kalitesi: a)Fısıltı şeklinde, kaba, diplofoni ve band sesi

b) Perde kitli

c) Stabil disfonksiyon (intermitan ya da fluktuan değil)

4- Larengoskopi: a) Ayna: Normal ya da kas gerilim disfonisi tip 2 (plika ventrikularis)

b) Transnazal fiberoptik larengoskopi: En sık kas gerilim disfonisi tipleri: 2 bazen de 3 ve 4

 

Tip 3 : Uygunsuz Falsetto

1- Başlangıç: a) Erkeklerde ortaya çıkar (puberte sonrası vokal perdenin düşememesi ya da derinleşememesi)

b) Bayanlarda aniden ortaya çıkan (konversiyon disfoninin bir varyantı)

2- Ek Bulgular: Yok

3- Ses Kalitesi : a) Anormal yüksek perdeli

b) Perdeye kitli

c) Stabil disfonksiyon (intermittan ya da fluktuan değil)

4- Larengoskopi: a) Ayna: Normal

b) Transnazal fiberoptik larengoskopi: Normal

 

Tip 4 : Sesin Yanlis Kullanım Sendromları

A) Gerilim - Yorgunluk Sendromu

1) Başlangıç: Uzun süreli fluktuan ya da intermittan faktörler

2) Ek bulgular: a) Ses yorgunluğu

b) Vokal alanda (range) azalma

c) Odinofoni (ağrili konuşma)

d) Diğer muskuloskeletal gerilim sendromları (ör: Temporomandibuler eklem sendromu,gerilim baş ağrısı vb.)

3) Ses Kalitesi: a) Eforlu , sert

b) Değişken ya da fluktuan disfoni

c) Bazen perde kitli

d) Sert glottal atak

e) Hızlı konuşma

4) Larengoskopi: a) Ayna: Normal yada kas gerilim disfonisi  tip 2 (plika ventrikularis)

b) Transnazal fiberoptik larengoskopi  : Tüm kas gerilim disfonisi tipleri (1,2,3,4)

5) Ek Bulgular: a) Sesin kötü kullanımı

b) Aşikar muskuloskeletal gerilim

c) Aormal postür, çene, boyun gerilimi

d) Dinamik menzilin aşırı kontraksiyonu

 

B) Bogart-Bacall Sendromu :

1) Başlangıç: Uzun süreli intermittan ya da fluktuan vokal ]

        disfonksiyon

2) Ek Semptomlar: a) Ses yorgunluğu

  b) Ses kırılmaları

  c) Perde anomalileri

  d) Resonans anomalileri

3) Ses Kalitesi: a) Değişken disfoni

           b) Ses kitlenmesi yok

           c) Çok düşük perdede temel konuşma frekansı

4) Larengoskopi: a) Ayna: Normal ya da kas gerilim disfonisi tip1

b) Transnazal fiberoptik larengoskopi: En sık kas gerilim disfonisi tipleri: 1 ve 3

5) Diğer Bulgular: a) Özellikle profesyonel ses kullanıcılarında  ortaya çıkar

 b) Genellikle şarkı için iyi teknik, konuşmak için  kötü teknik vardır.

c) Belirgin muskuloskletal gerilim yoktur.

d) Konuşmak için solunum desteği düşüktür.

  e) Dinamik ses menzili genellikle etkilenmez.

 

C) Vokal Kord Nodülleri

1) Başlangıç: Uzun süreli fluktuan vokal disfonksiyon

2) Ek Semptomlar: a) Ses kırılmaları

  b) Ses yorgunluğu

  c) Perde anomalileri

  d) Resonans anomalileri

  e) Dinamik menzilin kontrakte olması

3) Ses Kalitesi  : a) Fısıltı şeklinde

b) Ses kırılmaları

c) Eforlu , kaba

d) Perde kitli değil

e) Değişken disfoni

f) Sert glottal atak

g) Hızlı konuşma

4) Larengoskopi: a) Ayna: nodüller (Vokal kordların ön ve orta  kısımlarının bileşim noktalarında bilateral lez- yonlar): kas gerilim disfonisi tip 1

b) TFL: Aynı fakat ek olarak kas gerilim disfonisi tip 1 ve 3

5) Diğer Bulgular: a) Bayanlarda baskınlık

b) Zayıf solunum desteği

c) Genellikle yüksek stresli mesleklerle beraber

d) Genellikle sesin kötü kullanımı ile birlikte

e) Çocuklarda ortaya çıkan en sık fonksiyonel ses hastalığıdır.

D) Polipoid Dejenerasyon (Reinke Ödemi)

1) Başlangıç: Bazı fluktuasyonlar ile birlikte ortaya çıkan uzun süreli stabil vokal disfonksiyon

2) Ek Semptomlar: a)Ses yorgunluğu

  b) Perde anomalileri

  c) Resonans anomalileri

  d) Kontrakte dinamik alan (range)

3) Ses Kalitesi: a) Kabalık

           b) Perde kırılmaları

           c) Dusuk perdeli temel konusma frekansi

           d) Nispi perde kitlenmesi

           e) Değişken disfoni

4) Larengoskopi: a) Ayna: Bilateral fuziform submukozal ödem (Polipoid dejenerasyon)

b) Transnazal fiberoptik larengoskopi: Aynı, ek olarak kas gerilim disfonisi tip 2, 3 ve 4

5) Diğer Bulgular: a) Bayanlarda baskınlık

b) Genellikle uzun süreli sigara içimi ile birliktedir.

c) Aynı zamanda reflu ve hipo- tiroidi ile de birlikte olabilir.

E) Vokal Proses Ülserleri/Granulomlari

1) Baslangıç: Akut (günler ya da haftalar) bazen aylar boyunca intermittan

2) Ek Semptomlar:  a) Odinofoni

  b) Ses yorgunluğu

3) Ses Kalitesi: a) Eforlu

b) Düşük perdeli temel konuşma frekansı

c) Değişken disfoni

d) Sert glottik atak

e) Perde kitlenmesi yok

4) Larengoskopi:  a) Ayna: Unilateral ya da bilateral vokal proses ülserasyonu ya da granulomu

b) Transnazal fiberoptik larengoskopi: Aynı ek olarak posterior komissurün aşırı kapanması kas gerilim disfonisi tip 3

5) Diğer bulgular: a) Zayıf solunum desteği, özellikle fonksiyonel residuel kapasite havasının da kullanılarak sık olarak uzun cümleler kullanılması

b) Genellikle gastroesofageal reflü ile birliktedir.

c) Kronik olarak gırtlak temizleme ve öksürük I birliktedir.

d) Endotrakeal entübasyon hasarı ile birliktedir.

e) Sesin kötü kullanılması ile birliktedir. (Karakter ses tonu kullanılması)

 

Tip 5 : Postoperatif Disfoni

1) Başlangıç: Vokal kord cerrahisini takiben ortaya çıkan şiddetli disfoni.

2) Ek Semptomlar:  a) Odinofoni

   b) Vokal yorgunluk

3) Ses Kalitesi:    a) Eforlu, sert

   b) Genellikle perde kitlenmesi

   c) Değişken disfoni

   d) Sert glottik atak

   e) Band sesi oluşması

4) Larengoskopi: a) Ayna: Normal, granülomlar: kas gerilim disfonisi tip 2

b) Aynı ek olarak glottik aşırı kapanma: kas gerilim disfonisi tip 2 ve 4

5) Diğer Bulgular: a) Postoperatif dönemde sesin kötü kullanımı ile birlikte (Hastanın preoperatif dönemde yetersiz rehabilitasyonu,hasta ile uyumsuzluk)

b) Kronik gırtlak temizleme ve öksürük ile birlikte

c) Gastroesofageal reflü ile birlikte olabilir.

 

Tip 6 : Tekrarlayan Afoni

1) Başlangıç: Tekrarlayan afoni ya da şiddetli disfoni, genellikle mutsuz bir olay ile presipite olur, larenjit ya da üst solunum yolları infeksiyonu hikayesi yoktur. 2) Ek Semptomlar: Yok

3) Ses Kalitesi: a) afoni, fisilti ya da siddetli disfoni

b) Perde kitlenmesi (Eger ses varsa)

c) Ses varsa stabil disfonksiyon fakat ses ani olarak gelir ve gider.

4) Larengoskopi: a) Ayna: Normal ya da kas gerilim disfonisi tip 1

b) TFL: En sık kas gerilim disfonisi tipleri: 1 ve 3

5) Diğer Bulgular: a) Semptomların hasta tarafından patolojik manipulasyonu

`                            b) Psikolojik profil psikopatik olabilir,

c) Hastalara fonksiyonelliği kabul etmezler.

 

TARTIŞMA

Lokalize ya da diffüz mukozal kalınlaşma, lokalize ya da diffuz submukozal ödem, ülserasyon, granülasyon ve neoplazi gelişimi bir çok eksternal etmene karşılık ortaya çıkan temel larengeal yanıtlardır. Internal ya da eksternal travma ya da irritasyon karşısında sınırlı sayıda yanıt ortaya çıkması pek surpriz değildir. Sonuç olarak klinisyen bir ya da daha fazla nedene bağlı olarak ortaya çıkan histopatolojik bir lezyon ile karşı karşıya kalır. Buna verilecek en iyi örnek vokal kord granülomudur ki burada nedenler arasında mekanik travma (entübasyon), reflü larenjit, sesin kötü kullanımı, bunların biri ya da kombinasyonları sayılabilir. Eğer tedavinin rasyonel, uygun ve etkin olması isteniyorsa klinisyen bu neden olan faktorleri araştırıp ortaya koymalıdır. Ek olarak fonksiyonel faktörler de eksternal ya da diğer organik patolojiler ile birlikte bulunabileceğinden dolayı kulak burun boğaz hekiminin yada konuşma patoloğunun fonksiyonel ses hastaliklarının semptom, bulgu ve manifestasyonlarını yakından tanıması önemlidir. Teknoloji gelişse de subjektif klinik parametreler halen fonksiyonel ses hastalıklarının tanısında temel kriterler durumundadır.

Ses labaratuarının tanıdaki rolü fonksiyonel ses hastalıkları bulunan hastaların vokal karakteristiklerinin aynı olmaması nedeniyle sınırlıdır. Buna rağmen akustik veriler fonksiyonalite ile hemen her zaman benzer sonuçlar verir. Genel olarak fonksiyonel ses hastalığı bulunan kişilerin vokal parametrelerindeki günlük varyasyon olasılığı organik bozukluğu bulunan hastalara göre daha fazladır (özellikle ses terapisi başladıktan sonra). Bunun yanında akustik veriler ses tedavisinin ilerlemesinin monitorizasyonu için de faydasızdır.

Teknolojinin yanında her hastanın vokal kapasitesi ve disfonksiyonel durumu esnasında solunum desteği, larengeal ve destek kasları tonisitesi ve perde parametreleri de değerlendirilmelidir.

Ses hastalığı bulunan hastalara ayna teleskopik ve fiberoptik muayeneler yapılır. Genel olarak ayna ile yapılan indirekt larengoskopi volüm ya da renk distorsiyonu olmadan (ki her hangi bir optik alet ile bunlar ortaya çıkabilir) larenksin gözlemlenmesini sağlarken aynı zamanda yapılacak teleskopik muayeneyi tolere edip edemiyeceği hakkında fikir verir. Stroboskopi ile yapılacak olan teleskopik inceleme esas olarak vokal kord lezyonlarının değerlendirilmesi için yapılırken transnazal fiberoptik larengoskopi ile yapılacak olan muayene ise dinamik ses alanında ve devamlı konuşma esnasında larengeal biomekaniklerin değerlendirilmesini sağlar. Video kayıtları ise hem dokumentasyon için gereklidir hem de ses ekibinin muayeneyi izlemesine olanak sağlar.

Bu gibi hastalıkları bulunan hastaların tanı ve tedavilerinde kulak burun boğaz hekiminin ve ses patoloğunun birlikte çalışmasının önemi vurgulanmalıdır.

Bu çalışmada fonksiyonel ses hastalıkları bulunan hastalara karşı olan yaklaşımlar ve bu hastalıkları sınıflandırma sistemi geliştirilmiştir. Ilk olarak ‘relapsing afoni’ isimli yeni bir tip ortaya atılmıştır (Tip 6). Tip 6 hastalığı bulunan küçük bir grup hastayı tip 1 (Konversiyon afonisi) bulunan hastalardan ayırd etmek güçtür. Konversiyon afonisi bulunan hastalar genellikle foniatri tedavisine uyumludurlar ve bu terapiye yanıt verirler fakat MMPI gibi psikojenik testler uygulandığı zaman sonuçlar ya normal çıkar ya da tipik histerik paternler ortaya çıkar. Relapsing afonisi bulunan hastalarada ise ortaya çıkan psikopatik patern daha tipiktir ve manipule edilebilir ve aynı zamanda ses terapisine uyum göstermezler ve bu terapiye yanıtsızdırlar. Bu hastaların sesleri genellikle ilk vizit esnasında normale dondurulubilirse de genellikle tedaviye rağmen kaçınılmaz olarak tekrar eder.

Hastanın göstereceği uyum (komplians) mutlaka değerlendirilmeli ve tedavi prosesi esnasında akılda tutulmalıdır. Ses bozukluğu bulunan hasta konvansiyonel tedaviye yanıtsız ise hastanın psikojenik durumu da değerlendirilmelidir.

Kas gerilim disfonileri (KGD) fonksiyonel ses hastalıkları ile sinonimdirler. 2 temel klinik varyasyon mevcuttur: larengeal kas gerilimi gizli ya da belli belirsiz olabilir: eskiden ‘gerilim-yorgunluk sendromu’ (tension-fatique syndrome) olarakta isimlendirilen patern  genellikle sesini non-profesyonel olarak kullananlarda ortaya çıkar ve zayıf solunum kontrolu, boyun kaslarında aşırı gerilim, disfoni ve vokal alanda aşırı kontraksiyon ile karakterizedir. Bu hastalardaki kas gerilimi boyunun özellikle suprahyoid kasların observasyonu ve palpasyonu ile değerlendirilebilir. Ek olarak çene-baş-boyun ve omuz postürü tipik olarak sert ve gergindir.

Kas geriliminde ortaya çıkan bulgular profesyonel olarak seslerini kullananlarda (özellikle ses eğitimi almış olanlarda) genel olarak pek belli edilmez. Bu hastalardaki kas gerilimi genellikle belli belirsiz olup sadece transnazal fiberoptik larengoskopi`de gözlenebilir (kas gerilim disfonisi Tip 1 ve 3). Non-profesyonel grubun aksine profesyonel olarak sesini kullanan birindeki habituel konuşma perdesi genellikle çok düşüktür fakat dinamik alan genellikle pek etkilenmez. Bu gibi hastaların konuşmaları esnasında solunum destekleri de zayıftır ki bu da etkisiz vokal tekniği gösterir. Bu varyant (Düşük perdeli temel konuşma frekansı, zayıf solunum desteği ve transnazal fiberoptik larengoskopi`de kas gerilim disfonisi bulguları) Bocart-Bacall Sendromu denilen hastalıktır.

 

Ses Bozukluğu Bulunan Hastalarda Fonksiyonel Ses Hastalığını Gösteren Bulgular    

Bir hastada ses kötüyse ve indirekt larengoskopi bulguları tamamen normal olarak ortaya çıkıyorsa (larengeal bulgulara nazaran ses uygunsuz bir şekilde kötüyse) fonksiyonel bir bozukluktan şüphelenilmelidir. Transnazal fiberoptik larengoskopi genellikle gerçek tanıyı ortaya koyar.

Vejetatif Fonasyon: Eğer bir hasta afoni ya da şiddetli disfoni ile karşımıza çıkıyor fakat esneme, öksürme, gırtlak temizleme ya da gülme esnasında ses çıkarabiliyorsa problemin fonksiyonel olmasından şüphelenilmelidir. Vejetatif fonasyon probları tanıda ve sesin kötü kullanım sendromları haricindeki tüm fonksiyonel ses hastalıklarının tedavilerinde faydalıdırlar.

Perde Kitlenmesi Disfonisi: Organik lezyonların bir çoğunda ses perdesinde değişimler olasıdır. Disfoni paralizi ya da kitlesel lezyonlara bağlı olsa dahi karakteristik olarak perde kitlenmesine yol açmaz ve bu nedenle bu fenomen fonksiyonel ses hastalıkları için semptomatiktir.

Konuşma Sesinin Çok Düşük Perdelenmesi: Eğer bir hastada disfoni varsa ve çok düşük perdeli temel konuşma frekansını kullanıyorsa fonksiyonel ses hastalıklarından şüphelenilmelidir. Bu özellikle profesyonel olarak seslerini kullananlarda ortaya çıkar. Bu olgularda optimal temel frekansı problanması sonucunda genellikle berrak bir ses ortaya çıkar.

Bir şarkıcının şarkı söylerken mükemmel solunum desteği sağlaması ve çok iyi larengeal biomekanikler ortaya çıkarırken kötü bir solunum tekniği olması ve uygunsuz düşük perdeli konuşma sesi ile ilgili kas gerilim disfonksiyonu belirtileri bulunması olağandır. Çok düşük perdeli temel konuşma frekansı kullanılması genellikle Bogart-Bacall Sendromu’nun bir belirtisidir. Bu hastaları bizim hastalarımız arasında en sık karşılaşılan hastalıklardan biri olarak göze çarpmaktadır.

Hasta konuşma patoloğuna gönderilmeden önce hastanın sesinin dinamik menzili mutlaka gözlenmelidir çünkü bu muayene tanıya yardımcı olacak bir bulgu sağlayabilir. Eğer ses orta ya da yüksek menzil içinde berraksa fakat düşük alanda iken değilse hastaki ses problemi genellikle fonksiyoneldir. Ek olarak hastadaki dinamik menzilin kontraksiyonu kas gerilim disfonksiyonun bir diğer belirtisidir.

Kas-Gerilim Disfonisi - Transnazal Fiberoptik Larengoskopi Bulguları: Ses terapisi yapılan fonksiyonel ses hastalığı bulanan hastalarda kas gerilim disfonksiyonu belirtileri genellikle vokal semptomlarının düzelmesi ile ortadan kalkar. Daha önceden anlatıldığı gibi kas gerilim disfonksiyonu bulgularının ve tiplerinin değerlendirilmesi için hastaya transnazal fiberoptik larengoskopi uygulanmalıdır.

Frekansa Özgü Disfoniler: Bir hastada frekansa özgü bir disfoninin ortaya çıkması (ör: 280 ile 359 Hz arası haricinde hastanın sesi berrak) lezyonun vokal kordlar ile ilgili olduğunun bir bulgusudur. Lezyonun organik ya da fonksiyonel bir nedenden mi kaynaklandığı diğer tanı metodları ile belirlenmelidir.

Genellikle frekansa özgü disfoniler organik bir lezyon belirtisidir. Mümkünse bu hastalarda videostroboskopi yapılmalıdır. Bu teknik büyütmeyi ve dolayısıyla vokal kordları en iyi şekilde değerlendirilmesine olanak sağlar.

 

Kompansatuar Mekanizmalar

Tüm Ses Bozukluklarının Fonksiyonel Bir Komponenti Vardir.

Ses bozukluğu bulunan hastaların bir çoğunda glottik fonksiyonun bozulmasına neden olan altta yatan  medikal (ör: organik) bir hastalık vardır. Bu hastalıklardan bir çoğu sigara kullanımı ya da gastroesofageal reflü gibi yaşam stiline bağlı alışkanlıklardan ileri gelir. Çeşitli durumlarda ortaya çıkan natural nöromusküler kompansatuar korreksiyonlar genelde benzerdir: Bütün glottik yetersizliklerde ortaya çıkan istem dişi kompansasyon mekanizmaları hava yolunu, sfinkterik ve fonatuar fonksiyonları düzeltmek için ortaya çıkar.

Vokal kord paralizisi kas gerilim disfonksiyonu fizik bulgularının organik bir durum için nasıl kompansatuar olabileceğini anlatmak için çok iyi bir örnektir. Süperior larengeal sinir intakt ve posterior komissür açık olmadığı zaman (tipik rekürren sinir lezyonu) ortaya çıkan hava kaçağı yan taraflardan (kas gerilim disfonksiyonu tip 2, band kapanması) ya da arkadan öne doğru (kas gerilim disfonksiyonu tip 3, anteroposterior kontraksiyon) supraglottik kapanma ile modifiye edilir. Posterior komissür açık olduğu zaman (yüksek vagal lezyonlarda olduğu gibi) genellikle kas gerilim disfonksiyonu tip 4 gözlenir. Buarada amaç  basarısız olsa dahi kapanmayı sağlamaktır. (Gerçekte bir taraf kord lateralize pozisyonda paralize olduğu zaman yeterli glottik kapanma hiç bir zaman sağlanamaz.)

Tanım olarak fonksiyonel ses hastalıkları primer kas gerilim disfonileridir. Bunun aksine maladaptif kompansatuar müskuler aktivitelerden dolayı sekonder fonksiyonel ses aberrasyonları ortaya çıkabilir. Hem primer hem de kompansatuar fonksiyonel ses hastalıkları larengeal disfonksiyonel durumdan sorumludurlar. Bu nedenle kas gerilim disfonisi deyimi hiperkinetik fonatuar müsküler aktivitenin tüm tipleri için geçerlidir. Tüm ses hastalıkları bir noktaya kadar kısmen ya da bütünüyle fonksiyonel olarak kabul edilebilir.

 

SONUÇ

Fonksiyonel ses hastalıklarının tedaviye verdikleri yanıt genel olarak %60 olarak kabul edilir ki burada hastanın motivasyonu ve tedaviye uyumları başarıdaki temel faktörlerdir.

Sigara kullanılmasına devam edilmesi tedavinin başarısız olmasındaki temel noktalardan biridir. Sesi bozuk olan her hasta ses üretim komponentlerinin her biri açısından kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir ki bunlar solunum desteği, kas gerilimi ve sesin değişken tipleridir (habituel perde, alan vb).